現(xiàn)病史:現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴,按癥狀出現(xiàn)的先后,詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。其內(nèi)容主要包括:(1)起病時(shí)間、緩...
主訴:(1)主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等,根據(jù)主訴能產(chǎn)生診斷。主訴語言要簡(jiǎn)潔明了,一般以不超過20字為宜。(2)不以診斷...
一般項(xiàng)目:姓名,性別,年齡,婚姻,民族,職業(yè),出生地,現(xiàn)住址,工作單位,身份證號(hào),郵政編碼,電話,入院時(shí)間,記錄時(shí)間,病史敘述者(注明可靠程度)。填寫要求:(1...
病歷發(fā)展簡(jiǎn)史:公元前6世紀(jì),古希臘。通過病人拜神像祈禱治病,廟內(nèi)的祭司們將診治的每個(gè)病人的病情、癥狀、結(jié)果一一記錄在案,作為個(gè)人病歷妥善保管起來。公元前5世紀(jì)希...
綜合整理,病歷的定義可歸納為:①是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、情況的系統(tǒng)記錄;②是醫(yī)療活動(dòng)過程中經(jīng)過歸納、分析、整理,并按規(guī)定的格式和要求書寫的檔案及資料總和...
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