病歷書寫的基本要求是：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

1、客觀

是病人所患疾病實實在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象，是病人身上所反應出來的內(nèi)容。

2、真實

是醫(yī)師詢問病史、檢查病人后、對病人陳述的病史和檢查到的有意義的體征的分析結(jié)果在病歷上的體現(xiàn)。

3、準確

是要求醫(yī)師從病人提供的大量的關于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關的內(nèi)容，并進行加工和提煉。

4、及時

是醫(yī)務人員在規(guī)定的時間內(nèi)完成相應病歷內(nèi)容的書寫。

5、完整

是醫(yī)師詢問病史、查體要詳細、周全，病歷中的所有資料不得丟失。

6、規(guī)范

是按照法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)標準等對病歷的規(guī)定、要求書寫病歷。

病歷書寫的重要性

病歷是醫(yī)療工作的記錄，也是一種重要法律證據(jù)。當前，醫(yī)患關系緊張，醫(yī)患糾紛常有出現(xiàn)，病歷的作用就越重要，有必要重視關于病歷的書寫。

書寫病歷是臨床實踐中十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范的病歷是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。