目前主要執(zhí)行的是《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號)條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字,符號,圖表,影像,切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診,查體,輔助檢查,診斷,,護理等醫(yī)療活動獲得有關資料,并進行歸納,分析,整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應當客觀,真實,準確,及時,完整。第四條 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水,碳素墨水,門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。第五條 病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀,體征,疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應當文字公正,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應當用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去處原來的字跡。第七條 病歷應當按規(guī)定的內(nèi)容書寫,并有相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員,試用期醫(yī)務人員書寫的病歷,應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱,修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。第八條 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時,應當注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清楚、可辨。第九條 因搶救急?;颊撸茨芗皶r書寫病歷的,有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。第十條 對按照有關規(guī)定須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊、手術、試驗性臨床醫(yī)療等),應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時,應由其法定代理人簽字;為搶救患者,在法定代理人或者近家屬,關系人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權的負責人簽字。因?qū)嵤┍Wo性醫(yī)療措施不易向患者說明情況的,應當將有關情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄?;颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。