問題一：病歷資料包括哪些內(nèi)容 病歷資料是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷，屬于書證的一種。病歷資料不僅可以證明醫(yī)患關系的存在，也是全部診療過程的證明，是判斷醫(yī)院是否應對患者的身體或健康受到傷害承擔責任的重要的證據(jù)材料，在醫(yī)療糾紛的解決中作用至關重要。

從內(nèi)容上說，病歷資料分兩大類：客觀病歷資料和主觀病歷資料?？陀^病歷資料是客觀記載患者病情、檢查、等情況的資料，主要包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄及其他病歷。主觀病歷資料是記錄醫(yī)務人員對患者病情、進行分析、討論的主觀意見的資料，主要包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。

從保管形式上說，病歷資料也分為兩類。

類是患者自行保管的病歷資料。沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，患者就診的門（急）診病歷等由患者自行保管，患者有責任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病歷上涂改、添加等。如果患者丟失自行保管的病歷資料，可能會因為無法證明醫(yī)院診療存在過錯而面臨敗訴。筆者曾代理過這樣一起糾紛：田某和北京某醫(yī)院發(fā)生了醫(yī)療糾紛，但因為田某丟失了由其自行保管的門診病歷，使得其與醫(yī)院之間是否存在醫(yī)患關系無法確定，更無從認定醫(yī)院的診療行為與田某目前的損害后果之間是否存在因果關系等，法院因田某舉證不能而判決駁回其訴訟請求。

第二類是醫(yī)院保管的病歷資料。在醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管；住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)院負有提供由其保管的病歷原件的義務。在醫(yī)療糾紛訴訟中，如果因醫(yī)院對病歷保管不力，導致無法提供病歷原件以證明醫(yī)院診療無過錯的，醫(yī)院要承擔對其不利的后果。

問題二：住院病歷包括哪些內(nèi)容，入院記錄應當如何書寫 一、住院病歷包括哪些內(nèi)容

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（）同意書、、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

二、入院記錄應當如何書寫

（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、人院日期、記錄日期、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既住史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、過敏史等。

（五）個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。

（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，肌膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸 *** ，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結(jié)果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

問題三：求問住院病歷都包括哪些 主觀病歷：病歷分為主觀病歷和客觀病歷。主觀病歷是醫(yī)務人員根據(jù)患者的主訴、癥狀、體征，并結(jié)合各項化驗、檢查，作出的診斷和方案，并根據(jù)患者在過程中病情的變化調(diào)整方案。根據(jù)條例規(guī)定，它包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。主觀病歷反映了醫(yī)務人員對患者疾病的認識和方案的制定及調(diào)整過程。

客觀病歷：客觀病歷主要是對患者進行各項檢查和護理過程的客觀記錄。根據(jù)條例規(guī)定，它包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及衛(wèi)生行政部門規(guī)定的病歷資料。

問題四：病歷包括哪些 病歷資料不僅可以證明醫(yī)患關系的存在，也是全部診療過程的證明，是判斷醫(yī)院是否應對患者的身體或健康受到傷害承擔責任的重要的證據(jù)材料，在醫(yī)療糾紛的解決中作用至關重要。 從內(nèi)容上說，病歷資料分兩大類：客觀病歷資料和主觀病歷資料?？陀^病歷資料是客觀記載患者病情、檢查、等情況的資料，主要包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄及其他病歷。主觀病歷資料是記錄醫(yī)務人員對患者病情、進行分析、討論的主觀意見的資料，主要包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。 從保管形式上說，病歷資料也分為兩類。 類是患者自行保管的病歷資料。沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，患者就診的門（急）診病歷等由患者自行保管，患者有責任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病歷上涂改、添加等。如果患者丟失自行保管的病歷資料，可能會因為無法證明醫(yī)院診療存在過錯而面臨敗訴。 第二類是醫(yī)院保管的病歷資料。在醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管；住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

問題五：哪些病歷患者可以復印，哪些不能復印 《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定“患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料”， 《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十五條規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄”，兩者是有差異的，差異在于《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定多了“衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料”，其授權衛(wèi)生行政部門來確定可以復印的“其他病歷資料”，而中國衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》并沒有確定可以復印的“其他病歷資料”，也就是說“其他病歷資料”是不可以復印的。 哪些病歷資料屬于不可以復印的“其他病歷資料”呢？這就是《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十九條規(guī)定的“死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄”，這些病歷資料均是非常重要的，可以想象到如果沒有這些病歷資料患者尋求救濟的困難度有多大，好在雖然不可以復印，但該條規(guī)定患者或者其代理人有權要求“在患者或者其代理人在場的情況下封存”“封存的病歷可以是復印件”，這樣在醫(yī)療事故鑒定或者民事訴訟中患者或者其代理人終于可以看到這些材料，規(guī)定不可以復印并沒有規(guī)定不可以看，看總是可以的。

問題六：住院病歷的現(xiàn)病史書寫主要有哪些方面 要寫現(xiàn)在疾病的發(fā)展和演化過程，以及入院前的經(jīng)過和對的反應。