病歷資料分為客觀性病歷資料和主觀性病歷資料兩種類型:
1、客觀性病歷資料:
①門診病歷;②住院志;③體溫單;④醫(yī)囑單;⑤化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告);⑥醫(yī)學(xué)影像檢查資料;⑦特殊檢查同意書、手術(shù)同意書;⑧手術(shù)及麻醉記錄單;⑨病理資料;⑩護(hù)理記錄。
患方可以要求復(fù)??;醫(yī)療機(jī)構(gòu)有提供復(fù)制病歷的義務(wù)。
衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。
2、主觀性病歷資料:
①死亡病例討論記錄;②疑難病例討論記錄;③上級醫(yī)師查房記錄;④會(huì)診意見;⑤病程記錄。
患方不能要求復(fù)??;但可以要求封存。
患者有復(fù)印或者復(fù)制客觀性病歷、封存主觀性病歷(可以封存病歷資料的復(fù)印件,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管)的權(quán)利;也有妥善保管門診手冊、不得搶奪病歷資料的義務(wù),以及在復(fù)印、復(fù)制病歷時(shí)繳納工本費(fèi)的義務(wù)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)有妥善保管門(急)診病歷(醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有的門(急)診檔案的)和住院病歷的義務(wù)。
醫(yī)生有自主制作病歷的權(quán)利;但也有按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫病歷的義務(wù),不得對病歷進(jìn)行涂改、偽造、隱匿、銷毀的義務(wù)(情節(jié)嚴(yán)重的,由原發(fā)證部吊銷其執(zhí)業(yè)證書);以正確的方式修改病歷中的錯(cuò)字的義務(wù)(應(yīng)當(dāng)用雙劃線劃在錯(cuò)字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡);因搶救急危患者未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明的義務(wù)。