復(fù)印的病歷應(yīng)當(dāng)編順序頁(yè)碼,并由醫(yī)院蓋章,重要的病歷內(nèi)容應(yīng)由醫(yī)院加蓋確認(rèn)章,其他病歷可以是騎跨章,封存的病歷應(yīng)當(dāng)在信封的三條縫都貼上封條,封條選用較薄的紙。然后在封條上簽字、手印并注明封存日期,封存的內(nèi)容,頁(yè)數(shù)。并且將貼有封條的封存件的外封做一個(gè)復(fù)印件,由醫(yī)院蓋章確認(rèn)。
初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名 ”(主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名)。其中:①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史,婚姻、月經(jīng)、生育史,家族史等 ;②體檢應(yīng)記錄主要陽(yáng)性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱分行列出,盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見(jiàn)應(yīng)分行列舉所用及特種方法,進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目,生活注意事項(xiàng),休息方法及期限;必要時(shí)記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等。
入院病史的收集:詢問(wèn)病史時(shí)要對(duì)患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé),取得患者的信任和協(xié)作,詢問(wèn)時(shí)既要又要抓住重點(diǎn);應(yīng)實(shí)事求是,避免主觀臆測(cè)和先入為主。當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時(shí),可進(jìn)行啟發(fā),但切忌主觀片面和暗示。
病歷的定義可歸納為: ①是關(guān)于患者疾病發(fā)生、 發(fā)展、診斷、 情況的系統(tǒng)記錄; ②是醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理,并按規(guī)定的格式和要求書寫的檔案及資料總和; ③并不是過(guò)程中的所有資料都是病歷,比如一些臨時(shí)性的文件(典型的如:入院須知、輔助檢查申請(qǐng)單。報(bào)告單屬于病歷,但病理切片、X線片等不屬于,也不會(huì)歸入病案保存); ④病歷在經(jīng)病案管理人員整理后歸檔到病案室,病歷將轉(zhuǎn)變?yōu)椴“福?⑤具備法律效應(yīng)。