既往病史一般分為兩種: 1.大部分保險(xiǎn)產(chǎn)品都會問到一些常見的疾病,如,結(jié)節(jié)、高血壓、糖尿病等慢性病,后也可能復(fù)發(fā)的疾病,一定要將既往病史查詢清楚,如實(shí)告知。 僅僅感覺自己罹患了某種疾病,沒有診斷記錄,那這種并不算是既往病史。 2.往體檢異常、住院、手術(shù)、 體檢情況,一般健康告知,會要求異常被醫(yī)生建議進(jìn)一步檢查或的,才需進(jìn)行告知; 手術(shù)或住院以及情況,通常有年限限定,如1年或2年內(nèi)。 不同的產(chǎn)品具體情況不同。
患者在住院期間出現(xiàn)其他科情況,經(jīng)有關(guān)科會診同意轉(zhuǎn)科后,應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄,內(nèi)容包括主要病情、診治經(jīng)過、轉(zhuǎn)出理由、本科診斷、目前情況及措施,以供轉(zhuǎn)入科室參考。當(dāng)患者由其他科轉(zhuǎn)入時(shí),應(yīng)書寫入科記錄,將患者轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)科前病情及轉(zhuǎn)入時(shí)問診及檢查結(jié)果作摘要記錄,重點(diǎn)寫明轉(zhuǎn)入本科診治的疾病情況。
病程記錄包括首次病程記錄、主任醫(yī)師查房記錄、主治醫(yī)師查房記錄、普通查房記錄。入院當(dāng)天寫首次病程記錄,第二天寫主任醫(yī)師查房記錄,第三天寫主治醫(yī)生查房記錄(若本來就是主治或者副主任,可先寫主任查房、副主任查房,普通查房),第四天寫普通查房記錄。后面根據(jù)病情來,病情重的每天都需要寫查房記錄,病情輕的可以隔3天寫一次。
入院記錄:內(nèi)容同住院病歷,但重點(diǎn)更突出、更簡要。入院記錄不逐項(xiàng)列標(biāo)題,以敘述方式按主訴、現(xiàn)病史等住院病歷標(biāo)題的順序分段書寫,后寫初步診斷;病名可按主次順序排列,不冠數(shù)碼(一般可從入院病歷,逐個(gè)復(fù)制粘貼而來)。