病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。

病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料， 并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水， 需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求， 須有資質(zhì)醫(yī)師（護(hù)士）簽名。

規(guī)范住院病歷書(shū)寫(xiě)名稱：

1、住院病歷是患者在住院期間的全部診療資料，必須按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的規(guī)定名稱規(guī)范書(shū)寫(xiě)，如：入院記錄、再次或多次入院記錄、24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。不得隨意用“入院志”、“住院志”、“住院記錄”、“再入院志”等名稱。

2、病程記錄：分首次病程記錄、病程記錄、術(shù)后首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等。不得用“首次病程志”、“首程記錄”、“術(shù)后志”“術(shù)后首程” 等不規(guī)范名稱。

3、轉(zhuǎn)科記錄：不用“轉(zhuǎn)出志”、“轉(zhuǎn)入志”等。

4、階段小結(jié)：不用“病歷小結(jié)”、“月小結(jié)”等。

5、出院記錄：不用“出院小結(jié)”、“出院總結(jié)”等。

6、交、接班記錄：不用“交、接班志”等。

7、死亡記錄：不用“死亡小結(jié)”、“死亡總結(jié)”。

8、手術(shù)記錄：不用“手術(shù)志”、“手術(shù)總結(jié)”等。

9、手術(shù)同意書(shū)：不用“手術(shù)協(xié)議書(shū)”、“手術(shù)合同書(shū)”等。

10、規(guī)范診斷：

（1）入院記錄應(yīng)用初步診斷，出院診斷；

（2）24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)用入院診斷，出院診斷；

（3）24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，入院診斷，死亡診斷；

（4）交（接）班記錄，入院診斷，目前診斷；

（5）轉(zhuǎn)科記錄，入院診斷，目前診斷；

11、首次病程記錄中的診療計(jì)劃，不能用“診療意見(jiàn)”、“計(jì)劃”等。

怎么開(kāi)假的病假條，相信有很多人都非常關(guān)心這個(gè)問(wèn)題。因?yàn)樵诂F(xiàn)代社會(huì)中，生活節(jié)奏快，工作壓力大，很多上班族由于繁忙的工作有時(shí)無(wú)法顧全生活和工作，很多人就想到了病假。一方面，病假比較好請(qǐng)；另一方面，在很多機(jī)制健全的公司，病假扣部分工資。

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