病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料， 并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水， 需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求， 須有資質(zhì)醫(yī)師（護(hù)士）簽名。

規(guī)范住院病歷書寫名稱：

1、住院病歷是患者在住院期間的全部診療資料，必須按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定名稱規(guī)范書寫，如：入院記錄、再次或多次入院記錄、24 小時內(nèi)入出院記錄、24 小時內(nèi)入院死亡記錄。不得隨意用“入院志”、“住院志”、“住院記錄”、“再入院志”等名稱。

2、病程記錄：分首次病程記錄、病程記錄、術(shù)后首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄等。不得用“首次病程志”、“首程記錄”、“術(shù)后志”“術(shù)后首程” 等不規(guī)范名稱。

3、轉(zhuǎn)科記錄：不用“轉(zhuǎn)出志”、“轉(zhuǎn)入志”等。

4、階段小結(jié)：不用“病歷小結(jié)”、“月小結(jié)”等。

5、出院記錄：不用“出院小結(jié)”、“出院總結(jié)”等。

6、交、接班記錄：不用“交、接班志”等。

7、死亡記錄：不用“死亡小結(jié)”、“死亡總結(jié)”。

8、手術(shù)記錄：不用“手術(shù)志”、“手術(shù)總結(jié)”等。

9、手術(shù)同意書：不用“手術(shù)協(xié)議書”、“手術(shù)合同書”等。

10、規(guī)范診斷：

（1）入院記錄應(yīng)用初步診斷，出院診斷；

（2）24 小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)用入院診斷，出院診斷；

（3）24 小時內(nèi)入院死亡記錄，入院診斷，死亡診斷；

（4）交（接）班記錄，入院診斷，目前診斷；

（5）轉(zhuǎn)科記錄，入院診斷，目前診斷；

11、首次病程記錄中的診療計(jì)劃，不能用“診療意見”、“計(jì)劃”等。

勞動者可依法享受休息和休假的權(quán)利，勞動者因患病需要休病假的，應(yīng)當(dāng)由就診醫(yī)院出具正式的診斷證明書或病假證明書，由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師依據(jù)勞動者病情酌情確定病假期間。一般而言，病假證明中應(yīng)當(dāng)包括就診患者姓名、就診科室、病情診斷和病假天數(shù)，且應(yīng)當(dāng)由出具病假證明的醫(yī)師簽字或簽章并加蓋醫(yī)院公章。在勞動者提交病假證明后用人單位應(yīng)當(dāng)充分保障勞動者休病假的權(quán)利，不批病假、縮短病假時長都是不確定的。

勞動部《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》勞部發(fā)（1994）479號第三條規(guī)定：企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷，需要停止工作醫(yī)療時，根據(jù)本人實(shí)際參加工作年限和在本單位工作年限，給予三個月到二十四個月的醫(yī)療期：

（一）實(shí)際工作年限十年以下的，在本單位工作年限五年以下的為三個月，五年以上的為六個月；

（二）實(shí)際工作年限十年以上的，在本單位工作年限五年以下的為六個月，五年以上十年以下的為九個月；十年以上十五年以下的為十二個月；十五年以上二十年以下的為十八個月；二十年以上的為二十四個月。