漢初的內(nèi)科醫(yī)生淳于意，是我國(guó)早發(fā)明和使用病歷的醫(yī)生。淳于意勤奮好學(xué)，熱心鉆研醫(yī)術(shù)，從名師公孫光學(xué)得“妙方”、“方案”，并從公乘陽(yáng)慶學(xué)得黃帝、扁鵲的脈書(shū)和五色診斷方法，醫(yī)術(shù)日漸精深。在長(zhǎng)期的行醫(yī)的過(guò)程中，他深深感到：病人的主訴，如果沒(méi)有記錄而光靠醫(yī)生記憶是不行的（由于醫(yī)生記憶不準(zhǔn)，常常會(huì)給帶來(lái)困難）。淳于意想到了一個(gè)好辦法——在就醫(yī)中，把病人的姓名、地址、病癥、、診療日期等一一詳細(xì)記錄下來(lái)；同時(shí)，把的和死亡的病例也詳細(xì)記錄。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的實(shí)踐，淳于意感到這樣做對(duì)于診斷和都有益處。而這種記錄被淳于意稱(chēng)為“診籍”。后來(lái)，不少醫(yī)生爭(zhēng)相仿效，由于是專(zhuān)門(mén)記錄病人病史的，所以醫(yī)生稱(chēng)之為“病歷”。

近現(xiàn)代，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。其主要由臨床醫(yī)師以及護(hù)理、醫(yī)技等醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)。他們根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、輔助檢查、診斷、、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)所獲得的資料，經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理而完成病歷。病歷不僅記錄病情，而且也記錄醫(yī)師對(duì)病情的分析、診斷、、護(hù)理的過(guò)程，對(duì)預(yù)后的估計(jì)，以及各級(jí)醫(yī)師查房和會(huì)診的意見(jiàn)。病歷作為患者整個(gè)診療過(guò)程的原始記錄，記載了病人住入醫(yī)院后由患者或陪同人陳述發(fā)病經(jīng)過(guò)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行診斷、、理化檢查，直至病人出院或死亡全過(guò)程的真實(shí)情況。因此，病歷既是病情的實(shí)際記錄，也是醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的體現(xiàn)。

漢文帝時(shí)期有個(gè)人名叫淳于意，因年輕時(shí)做過(guò)管理糧倉(cāng)的小官，人們便稱(chēng)他為“倉(cāng)公”。小時(shí)候，他家里很窮，他的許多親屬都因有病而無(wú)錢(qián)醫(yī)治，過(guò)早的離開(kāi)了人間。這悲慘的現(xiàn)實(shí)啟發(fā)了淳于意，他決定自己學(xué)醫(yī)，來(lái)挽救病人的生命。于是，他在管理糧倉(cāng)之余便四處搜尋，拜求良醫(yī)。不久他便成了一名學(xué)識(shí)淵博，能預(yù)知病人生死，擁有許多奇方、古方的醫(yī)學(xué)家。中國(guó)醫(yī)學(xué)上早的“病歷”就是淳于意首創(chuàng)的。

淳于意是個(gè)細(xì)心人，在他給人治病診病時(shí)，總是把病人的病情和自己診斷處理的方法記下來(lái)。當(dāng)時(shí)人們把這稱(chēng)為“診籍”，現(xiàn)在我們稱(chēng)它為“病歷”。

漢代歷史學(xué)家司馬遷在《史記》中為淳于意作傳時(shí)，曾摘要記錄了他的25份病歷，這是我們現(xiàn)在所能見(jiàn)到的古人早的“病歷”。

皮膚及粘膜：顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無(wú)水腫、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及，毛發(fā)分布情況等；如有，應(yīng)記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。