漢文帝時(shí)期有個(gè)人名叫淳于意,因年輕時(shí)做過管理糧倉的小官,人們便稱他為“倉公”。小時(shí)候,他家里很窮,他的許多親屬都因有病而無錢醫(yī)治,過早的離開了人間。這悲慘的現(xiàn)實(shí)啟發(fā)了淳于意,他決定自己學(xué)醫(yī),來挽救病人的生命。于是,他在管理糧倉之余便四處搜尋,拜求良醫(yī)。不久他便成了一名學(xué)識(shí)淵博,能預(yù)知病人生死,擁有許多奇方、古方的醫(yī)學(xué)家。中國(guó)醫(yī)學(xué)上早的“病歷”就是淳于意首創(chuàng)的。
淳于意是個(gè)細(xì)心人,在他給人治病診病時(shí),總是把病人的病情和自己診斷處理的方法記下來。當(dāng)時(shí)人們把這稱為“診籍”,現(xiàn)在我們稱它為“病歷”。
漢代歷史學(xué)家司馬遷在《史記》中為淳于意作傳時(shí),曾摘要記錄了他的25份病歷,這是我們現(xiàn)在所能見到的古人早的“病歷”。
病歷發(fā)展簡(jiǎn)史:
公元前6世紀(jì),古希臘。通過病人拜神像祈禱治病,廟內(nèi)的祭司們將診治的每個(gè)病人的病情、癥狀、結(jié)果一一記錄在案,作為個(gè)人病歷妥善保管起來。
公元前5世紀(jì)希波克拉底就提倡病歷需實(shí)現(xiàn)兩個(gè)目標(biāo):反映疾病過程、指出疾病的可能原因;著重疾病的描述。
19世紀(jì)初,隨著聽診器的發(fā)明及其他醫(yī)療儀器的發(fā)展,擴(kuò)展了醫(yī)生的感官,從而病歷也從病人或家屬的敘述擴(kuò)展到醫(yī)生、護(hù)士的發(fā)現(xiàn)。
20世紀(jì)60年代,Weed改進(jìn)了病歷的結(jié)構(gòu),他提出以問題為中心的病歷結(jié)構(gòu)SOAP。
S(Subjective):即主觀性資料,包括患者的主訴、病史、過敏史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥史等;
O(Objective):即客觀性資料,包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗(yàn)值、影像學(xué)檢查結(jié)果、血、尿及糞培養(yǎng)結(jié)果、血藥濃度監(jiān)測(cè)值等;
A(Assessment):即臨床診斷以及對(duì)過程的分析與評(píng)價(jià);
P(Plan):即方案,包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間間隔、療程以及用藥指導(dǎo)的相關(guān)建議。
(備注:發(fā)現(xiàn)一個(gè)有意思的巧合:與醫(yī)學(xué)的發(fā)展史是關(guān)聯(lián)起來的。)
一般項(xiàng)目:姓名,性別,年齡,婚姻,民族,職業(yè),出生地,現(xiàn)住址,工作單位,身份證號(hào),郵政編碼,電話,入院時(shí)間,記錄時(shí)間,病史敘述者(注明可靠程度)。填寫要求:(1)年齡要寫明“歲”,嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”,不得寫“成”、“孩”、“老”等。(2)職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別,如車工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等,不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。(3)地址:農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村,城市要寫到街道門牌號(hào)碼;工廠寫到;車間、班組,機(jī)關(guān)寫明科室。(4)入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。(5)病史敘述者:成年患者由本人敘述;小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。
既往史:既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況,特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病,按時(shí)間先后記錄。其內(nèi)容主要包括:(1)既往一般健康狀況。(2)有無患過傳染病、地方病和其他疾病,發(fā)病日期及診療情況。對(duì)患者以前所患的疾病,診斷肯定者可用病名,但應(yīng)加引號(hào);對(duì)診斷不肯定者,簡(jiǎn)述其癥狀。(3)有無預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史,以及、食物和其他接觸物過敏史等 .