漢初的內科醫(yī)生淳于意,是我國早發(fā)明和使用病歷的醫(yī)生。淳于意勤奮好學,熱心鉆研醫(yī)術,從名師公孫光學得“妙方”、“方案”,并從公乘陽慶學得黃帝、扁鵲的脈書和五色診斷方法,醫(yī)術日漸精深。在長期的行醫(yī)的過程中,他深深感到:病人的主訴,如果沒有記錄而光靠醫(yī)生記憶是不行的(由于醫(yī)生記憶不準,常常會給帶來困難)。淳于意想到了一個好辦法——在就醫(yī)中,把病人的姓名、地址、病癥、、診療日期等一一詳細記錄下來;同時,把的和死亡的病例也詳細記錄。經過一段時間的實踐,淳于意感到這樣做對于診斷和都有益處。而這種記錄被淳于意稱為“診籍”。后來,不少醫(yī)生爭相仿效,由于是專門記錄病人病史的,所以醫(yī)生稱之為“病歷”。
近現代,病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。其主要由臨床醫(yī)師以及護理、醫(yī)技等醫(yī)務人員實現。他們根據問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、、護理等醫(yī)療活動所獲得的資料,經過歸納、分析、整理而完成病歷。病歷不僅記錄病情,而且也記錄醫(yī)師對病情的分析、診斷、、護理的過程,對預后的估計,以及各級醫(yī)師查房和會診的意見。病歷作為患者整個診療過程的原始記錄,記載了病人住入醫(yī)院后由患者或陪同人陳述發(fā)病經過,醫(yī)護人員對患者進行診斷、、理化檢查,直至病人出院或死亡全過程的真實情況。因此,病歷既是病情的實際記錄,也是醫(yī)療、護理質量和學術水平的體現。
漢文帝時期有個人名叫淳于意,因年輕時做過管理糧倉的小官,人們便稱他為“倉公”。小時候,他家里很窮,他的許多親屬都因有病而無錢醫(yī)治,過早的離開了人間。這悲慘的現實啟發(fā)了淳于意,他決定自己學醫(yī),來挽救病人的生命。于是,他在管理糧倉之余便四處搜尋,拜求良醫(yī)。不久他便成了一名學識淵博,能預知病人生死,擁有許多奇方、古方的醫(yī)學家。中國醫(yī)學上早的“病歷”就是淳于意首創(chuàng)的。
淳于意是個細心人,在他給人治病診病時,總是把病人的病情和自己診斷處理的方法記下來。當時人們把這稱為“診籍”,現在我們稱它為“病歷”。
漢代歷史學家司馬遷在《史記》中為淳于意作傳時,曾摘要記錄了他的25份病歷,這是我們現在所能見到的古人早的“病歷”。
淋巴結:全身或局部淺表淋巴結有無腫大(部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、等)。