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    無(wú)錫市代開(kāi)醫(yī)院診斷證明,歡迎隨時(shí)來(lái)電

    2024-12-23 03:32:01 78次瀏覽
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    病歷(case history)是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸,進(jìn)行檢查、診斷、等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析,按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié),又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù),是國(guó)家的寶貴財(cái)富。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

    漢文帝時(shí)期有個(gè)人名叫淳于意,因年輕時(shí)做過(guò)管理糧倉(cāng)的小官,人們便稱他為“倉(cāng)公”。小時(shí)候,他家里很窮,他的許多親屬都因有病而無(wú)錢醫(yī)治,過(guò)早的離開(kāi)了人間。這悲慘的現(xiàn)實(shí)啟發(fā)了淳于意,他決定自己學(xué)醫(yī),來(lái)挽救病人的生命。于是,他在管理糧倉(cāng)之余便四處搜尋,拜求良醫(yī)。不久他便成了一名學(xué)識(shí)淵博,能預(yù)知病人生死,擁有許多奇方、古方的醫(yī)學(xué)家。中國(guó)醫(yī)學(xué)上早的“病歷”就是淳于意首創(chuàng)的。

    淳于意是個(gè)細(xì)心人,在他給人治病診病時(shí),總是把病人的病情和自己診斷處理的方法記下來(lái)。當(dāng)時(shí)人們把這稱為“診籍”,現(xiàn)在我們稱它為“病歷”。

    漢代歷史學(xué)家司馬遷在《史記》中為淳于意作傳時(shí),曾摘要記錄了他的25份病歷,這是我們現(xiàn)在所能見(jiàn)到的古人早的“病歷”。

    一般項(xiàng)目:姓名,性別,年齡,婚姻,民族,職業(yè),出生地,現(xiàn)住址,工作單位,身份證號(hào),郵政編碼,電話,入院時(shí)間,記錄時(shí)間,病史敘述者(注明可靠程度)。填寫(xiě)要求:(1)年齡要寫(xiě)明“歲”,嬰幼兒應(yīng)寫(xiě)“月”或“天”,不得寫(xiě)“成”、“孩”、“老”等。(2)職業(yè)應(yīng)寫(xiě)明具體工作類別,如車工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等,不能籠統(tǒng)地寫(xiě)為工人、干部。(3)地址:農(nóng)村要寫(xiě)到鄉(xiāng)、村,城市要寫(xiě)到街道門牌號(hào)碼;工廠寫(xiě)到;車間、班組,機(jī)關(guān)寫(xiě)明科室。(4)入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。(5)病史敘述者:成年患者由本人敘述;小兒或神志不清者要寫(xiě)明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。

    家族史:(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有無(wú)與患者同樣的疾病,有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。(2)對(duì)家族性遺傳性疾病需問(wèn)明兩系Ⅲ級(jí)親屬的健康和疾病情況

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