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    無錫代開醫(yī)院休學(xué)證明,竭盡全力為客戶排憂

    2024-12-23 03:20:01 91次瀏覽
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    病歷,亦叫病史、病案,是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人患病經(jīng)過和情況所作的文字記錄,是醫(yī)生診斷和疾病的依據(jù),是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的很有價(jià)值的資料。

    早在公元前6世紀(jì),自古希臘阿戈利斯灣的東海岸伯羅奔尼撒半島的一個(gè)村子里,矗立著一尊醫(yī)神阿克勒庇俄斯神像,這里幾乎每天都有不少病人前來頂禮膜拜,祈禱自己的病早日得到根治。為此,廟內(nèi)的祭司們便專門騰出一間房子來,為這些虔誠的病人治病,并將每個(gè)病人的病情、癥狀、結(jié)果一一記錄在案,作為個(gè)人病歷妥善保管起來。這就是世界上早的病歷。

    病歷發(fā)展簡史:

    公元前6世紀(jì),古希臘。通過病人拜神像祈禱治病,廟內(nèi)的祭司們將診治的每個(gè)病人的病情、癥狀、結(jié)果一一記錄在案,作為個(gè)人病歷妥善保管起來。

    公元前5世紀(jì)希波克拉底就提倡病歷需實(shí)現(xiàn)兩個(gè)目標(biāo):反映疾病過程、指出疾病的可能原因;著重疾病的描述。

    19世紀(jì)初,隨著聽診器的發(fā)明及其他醫(yī)療儀器的發(fā)展,擴(kuò)展了醫(yī)生的感官,從而病歷也從病人或家屬的敘述擴(kuò)展到醫(yī)生、護(hù)士的發(fā)現(xiàn)。

    20世紀(jì)60年代,Weed改進(jìn)了病歷的結(jié)構(gòu),他提出以問題為中心的病歷結(jié)構(gòu)SOAP。

    S(Subjective):即主觀性資料,包括患者的主訴、病史、過敏史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥史等;

    O(Objective):即客觀性資料,包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗(yàn)值、影像學(xué)檢查結(jié)果、血、尿及糞培養(yǎng)結(jié)果、血藥濃度監(jiān)測值等;

    A(Assessment):即臨床診斷以及對(duì)過程的分析與評(píng)價(jià);

    P(Plan):即方案,包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間間隔、療程以及用藥指導(dǎo)的相關(guān)建議。

    (備注:發(fā)現(xiàn)一個(gè)有意思的巧合:與醫(yī)學(xué)的發(fā)展史是關(guān)聯(lián)起來的。)

    主訴:(1)主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等,根據(jù)主訴能產(chǎn)生診斷。主訴語言要簡潔明了,一般以不超過20字為宜。(2)不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容(確無癥狀者例外)。主訴多于一項(xiàng)時(shí),可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。

    體格檢查必須認(rèn)真、仔細(xì),按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行,既有所側(cè)重,又不遺漏陽性體征。對(duì)病人態(tài)度要和藹、嚴(yán)肅,集中思想,手法輕柔,注意病人反應(yīng),冷天要注意保暖。對(duì)危急病人可先重點(diǎn)檢查,及時(shí)進(jìn)行搶救處理,待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查 ;不要過多搬動(dòng),以免加重病情。

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