住院期間的病歷主要包括住院病歷、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和死亡記錄等。但并不是全都要寫，而是根據(jù)實際工作的具體情況適當(dāng)增減。每一個新收的病人，醫(yī)生都要在24小時內(nèi)為其書寫完整的住院病歷。

病程記錄包括首次病程記錄、主任醫(yī)師查房記錄、主治醫(yī)師查房記錄、普通查房記錄。入院當(dāng)天寫首次病程記錄，第二天寫主任醫(yī)師查房記錄，第三天寫主治醫(yī)生查房記錄（若本來就是主治或者副主任，可先寫主任查房、副主任查房，普通查房），第四天寫普通查房記錄。后面根據(jù)病情來，病情重的每天都需要寫查房記錄，病情輕的可以隔3天寫一次。

病歷書寫內(nèi)容如下：（1）患者自覺癥狀、精神狀態(tài)、情志、飲食及睡眠情況的變化，新出現(xiàn)的癥狀與體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生等。（2）特殊檢查的結(jié)果及其分析、判斷，操作的經(jīng)過情況，療效及其反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由。（3）病情分析及今后診療意見和計劃。（4）本科各級醫(yī)師對診斷及的意見。（5）他科會診的意見。（6）病情告知及與家屬或有關(guān)人員的談話記錄。（7）原診斷的修改、補充以及新診斷的確定，并說明其根據(jù)。（8）對住院時間較長的患者，應(yīng)定期作出階段小結(jié)。

檢驗單包括各種化驗單和醫(yī)療儀器的檢查結(jié)果等。由于目前醫(yī)學(xué)檢驗手段的發(fā)展，醫(yī)生的診斷越來越多地依賴各種檢驗和醫(yī)療儀器。這些檢驗結(jié)果是非常重要的個人資料，對檢驗結(jié)果反映的異常情況未予重視，或者有疾病未能檢驗出，造成漏診、誤診都屬于醫(yī)院方的責(zé)任。