住院期間的病歷主要包括住院病歷、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和死亡記錄等。但并不是全都要寫,而是根據(jù)實際工作的具體情況適當(dāng)增減。每一個新收的病人,醫(yī)生都要在24小時內(nèi)為其書寫完整的住院病歷。
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病程記錄包括首次病程記錄、主任醫(yī)師查房記錄、主治醫(yī)師查房記錄、普通查房記錄。入院當(dāng)天寫首次病程記錄,第二天寫主任醫(yī)師查房記錄,第三天寫主治醫(yī)生查房記錄(若本來就是主治或者副主任,可先寫主任查房、副主任查房,普通查房),第四天寫普通查房記錄。后面根據(jù)病情來,病情重的每天都需要寫查房記錄,病情輕的可以隔3天寫一次。
檢驗單包括各種化驗單和醫(yī)療儀器的檢查結(jié)果等。由于目前醫(yī)學(xué)檢驗手段的發(fā)展,醫(yī)生的診斷越來越多地依賴各種檢驗和醫(yī)療儀器。這些檢驗結(jié)果是非常重要的個人資料,對檢驗結(jié)果反映的異常情況未予重視,或者有疾病未能檢驗出,造成漏診、誤診都屬于醫(yī)院方的責(zé)任。