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    2024-12-24 06:55:01 149次瀏覽
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    入院記錄:內(nèi)容同住院病歷,但重點(diǎn)更突出、更簡(jiǎn)要。入院記錄不逐項(xiàng)列標(biāo)題,以敘述方式按主訴、現(xiàn)病史等住院病歷標(biāo)題的順序分段書(shū)寫(xiě),后寫(xiě)初步診斷;病名可按主次順序排列,不冠數(shù)碼(一般可從入院病歷,逐個(gè)復(fù)制粘貼而來(lái))。

    病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容如下:(1)患者自覺(jué)癥狀、精神狀態(tài)、情志、飲食及睡眠情況的變化,新出現(xiàn)的癥狀與體征的改變,并發(fā)癥的發(fā)生等。(2)特殊檢查的結(jié)果及其分析、判斷,操作的經(jīng)過(guò)情況,療效及其反應(yīng),重要醫(yī)囑的更改及理由。(3)病情分析及今后診療意見(jiàn)和計(jì)劃。(4)本科各級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷及的意見(jiàn)。(5)他科會(huì)診的意見(jiàn)。(6)病情告知及與家屬或有關(guān)人員的談話記錄。(7)原診斷的修改、補(bǔ)充以及新診斷的確定,并說(shuō)明其根據(jù)。(8)對(duì)住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者,應(yīng)定期作出階段小結(jié)。

    醫(yī)院病歷可以持個(gè)人的身份證去醫(yī)院檔案室進(jìn)行查詢,也可以在醫(yī)院自動(dòng)病歷打印機(jī)上直接掃碼掛號(hào)條直接打印。如果自身體重比較虛弱,在期間一定要加強(qiáng)護(hù)理措施,注意多休息,防止過(guò)度勞累,保證勻速公水平,時(shí)間合理安排個(gè)人飲食,可以多吃富含維生素和蛋白質(zhì)食物,補(bǔ)充身體,促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)成分,有助于提高自身和抵抗力。

    檢驗(yàn)單包括各種化驗(yàn)單和醫(yī)療儀器的檢查結(jié)果等。由于目前醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)手段的發(fā)展,醫(yī)生的診斷越來(lái)越多地依賴各種檢驗(yàn)和醫(yī)療儀器。這些檢驗(yàn)結(jié)果是非常重要的個(gè)人資料,對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果反映的異常情況未予重視,或者有疾病未能檢驗(yàn)出,造成漏診、誤診都屬于醫(yī)院方的責(zé)任。

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