病歷書寫內(nèi)容如下:(1)患者自覺癥狀、精神狀態(tài)、情志、飲食及睡眠情況的變化,新出現(xiàn)的癥狀與體征的改變,并發(fā)癥的發(fā)生等。(2)特殊檢查的結(jié)果及其分析、判斷,操作的經(jīng)過情況,療效及其反應(yīng),重要醫(yī)囑的更改及理由。(3)病情分析及今后診療意見和計劃。(4)本科各級醫(yī)師對診斷及的意見。(5)他科會診的意見。(6)病情告知及與家屬或有關(guān)人員的談話記錄。(7)原診斷的修改、補(bǔ)充以及新診斷的確定,并說明其根據(jù)。(8)對住院時間較長的患者,應(yīng)定期作出階段小結(jié)。
既往病史一般分為兩種:
1.大部分保險產(chǎn)品都會問到一些常見的疾病,如,結(jié)節(jié)、高血壓、糖尿病等慢性病,后也可能復(fù)發(fā)的疾病,一定要將既往病史查詢清楚,如實告知。
僅僅感覺自己罹患了某種疾病,沒有診斷記錄,那這種并不算是既往病史。
2.往體檢異常、住院、手術(shù)、
體檢情況,一般健康告知,會要求異常被醫(yī)生建議進(jìn)一步檢查或的,才需進(jìn)行告知;
手術(shù)或住院以及情況,通常有年限限定,如1年或2年內(nèi)。
不同的產(chǎn)品具體情況不同。
凡是住院的患者,均是可以查到病歷資料的,一般的醫(yī)院保存住院病歷,可以在20到30年左右的時間,但是需要根據(jù)醫(yī)院的級別不同,所處的地市不同,對于病歷保存時間的要求也不一樣,建議你可以攜帶你本人的身份證去,當(dāng)?shù)匾蛔≡横t(yī)院的檔案室,進(jìn)行提取病歷,可以取得你的病歷資料。
患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?;颊咭髲?fù)印或者復(fù)制病歷資料的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者是復(fù)制病歷資料時,應(yīng)當(dāng)有患者在場。