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病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容如下:(1)患者自覺(jué)癥狀、精神狀態(tài)、情志、飲食及睡眠情況的變化,新出現(xiàn)的癥狀與體征的改變,并發(fā)癥的發(fā)生等。(2)特殊檢查的結(jié)果及其分析、判斷,操作的經(jīng)過(guò)情況,療效及其反應(yīng),重要醫(yī)囑的更改及理由。(3)病情分析及今后診療意見(jiàn)和計(jì)劃。(4)本科各級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷及的意見(jiàn)。(5)他科會(huì)診的意見(jiàn)。(6)病情告知及與家屬或有關(guān)人員的談話記錄。(7)原診斷的修改、補(bǔ)充以及新診斷的確定,并說(shuō)明其根據(jù)。(8)對(duì)住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者,應(yīng)定期作出階段小結(jié)。
即住院小結(jié)。包括入、出院日期,入院時(shí)情況,診療經(jīng)過(guò),出院時(shí)情況,出院診斷,出院后注意事項(xiàng)(關(guān)于休養(yǎng)、飲食與的醫(yī)囑,復(fù)診時(shí)間等),為隨訪或隨診提供參考。注意有些醫(yī)院出院記錄可以出院當(dāng)天寫(xiě)好,多打印一份給患者,但是好像也有部分醫(yī)院,當(dāng)天并不給患者,需要一周后自己來(lái)拿。如果當(dāng)天需要給患者的話,建議出院前晚上就要寫(xiě)好,因?yàn)槌鲈阂话愣家衔甾k理,而出院那天上午,要交班、查房、開(kāi)醫(yī)囑、換藥、寫(xiě)病程記錄、甚至手術(shù),可能沒(méi)那么多時(shí)間寫(xiě)。
要查詢醫(yī)院的病歷,有幾種不同的方法可以嘗試:
當(dāng)?shù)厣绫>?。攜帶身份證原件前往社保局,通過(guò)自助辦理機(jī)器打印出詳細(xì)的診斷和開(kāi)藥情況,包括就診的醫(yī)院、門(mén)診或急診的明細(xì)。
官方小程序查詢。訪問(wèn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障局官網(wǎng),在政務(wù)服務(wù)或醫(yī)保支出明細(xì)查詢部分在線辦理查詢。
就診醫(yī)院??梢哉裔t(yī)生打印病歷(具體取決于醫(yī)院的規(guī)定,有些醫(yī)院需要找當(dāng)時(shí)的醫(yī)生,而有些醫(yī)院任何醫(yī)生都可以打?。?。也可以在醫(yī)院的服務(wù)臺(tái)或自助機(jī)上使用身份證或就診卡打印病歷。如果已經(jīng)出院,大多數(shù)醫(yī)院允許在一定時(shí)間后(如7天或15天),拿著證件到病案室復(fù)印病歷,但可能需要支付打印紙張費(fèi)。