病歷(case history)是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸,進(jìn)行檢查、診斷、等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析,按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié),又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù),是國(guó)家的寶貴財(cái)富。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。
現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴,按癥狀出現(xiàn)的先后,詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診療情況。其內(nèi)容主要包括:(1)、起病時(shí)間、緩急,可能的病因和誘因(必要時(shí)包括起病前的一些情況)。(2)、主要癥狀(或體征)出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過(guò)程。(3)、伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化,對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽(yáng)性和陰性癥狀(或體征)亦應(yīng)加以說(shuō)明。(4)、對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者,應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及近復(fù)發(fā)的情況。(5)、發(fā)病以來(lái)曾在何處做何種診療(包括診療日期,檢查結(jié)果,用藥名稱及其劑量、用法,手術(shù)方式,療效等)。(6)、與本科疾病無(wú)關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病,應(yīng)另段敘述。(7)發(fā)病以來(lái)的一般情況,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。
1、休學(xué)病歷是指:孩子到醫(yī)院完成就診流程后,由醫(yī)院書(shū)寫(xiě)的病歷。
2、醫(yī)院病歷是指:病歷(case history)是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸,進(jìn)行檢查、診斷、等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。
3、病歷內(nèi)容是指:主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、診斷、醫(yī)囑、建議等等。
4、休學(xué)病歷一般分為兩種:①、門(mén)診病歷;②、住院病歷。
5、學(xué)校對(duì)于孩子休學(xué)病歷一般要求:能夠充分證明從發(fā)病期到康復(fù)期,需要滿足三個(gè)月以上的休學(xué)病歷。
6、孩子休學(xué)病歷一般需要:病歷證明、診斷證明、檢查報(bào)告單、繳費(fèi)單等等。
7、學(xué)校對(duì)于休學(xué)病歷要求:縣級(jí)以上的醫(yī)院病歷,一般三甲醫(yī)院。
8、休學(xué)病歷常見(jiàn)病因:抑郁癥、骨折、肺結(jié)核等等。
9、休學(xué)病歷常見(jiàn)科室:心理科、外科、傳染科、呼吸內(nèi)科等。
10、休學(xué)病歷并不是診斷證明,兩者不能混為一談,屬于不同證明;病歷是指記錄,診斷屬于結(jié)果。
病歷的定義可歸納為:
①是關(guān)于患者疾病發(fā)生、 發(fā)展、診斷、 情況的系統(tǒng)記錄;
②是醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理,并按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的檔案及資料總和;
③并不是過(guò)程中的所有資料都是病歷,比如一些臨時(shí)性的文件(典型的如:入院須知、輔助檢查申請(qǐng)單。報(bào)告單屬于病歷,但病理切片、X線片等不屬于,也不會(huì)歸入病案保存);
④病歷在經(jīng)病案管理人員整理后歸檔到病案室,病歷將轉(zhuǎn)變?yōu)椴“福?
⑤具備法律效應(yīng)。