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    2024-12-22 11:32:01 76次瀏覽
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    病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)或錄入。

    病歷記錄應(yīng)力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔,不得刪改、復(fù)制粘貼。各種記錄均應(yīng)注明年月日,記錄人簽全名。門診病歷由掛號(hào)室或首診醫(yī)師填好一般項(xiàng)目,由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)主訴、重點(diǎn)病史、體檢、初步診斷及處理意見(jiàn)。

    病程記錄包括病情變化、檢查意見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、過(guò)程和效果、更改理由、安排某些檢查的目的,凡施行特殊處理時(shí),要記明施行方法和時(shí)間。入院前三天及術(shù)后三天每天至少記錄一次;對(duì)病?;颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄,每天至少1次,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄次病程記錄。

    勞動(dòng)者可依法享受休息和休假的權(quán)利,勞動(dòng)者因患病需要休病假的,應(yīng)當(dāng)由就診醫(yī)院出具正式的診斷證明書(shū)或病假證明書(shū),由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師依據(jù)勞動(dòng)者病情酌情確定病假期間。一般而言,病假證明中應(yīng)當(dāng)包括就診患者姓名、就診科室、病情診斷和病假天數(shù),且應(yīng)當(dāng)由出具病假證明的醫(yī)師簽字或簽章并去醫(yī)院辦公室加蓋醫(yī)院公章。

    病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求,包括病歷的完整性、書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤的修正方法、上級(jí)醫(yī)師的審批方法、醫(yī)師簽字等。病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

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