病歷書寫應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫或錄入。

病歷記錄應(yīng)力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、復(fù)制粘貼。各種記錄均應(yīng)注明年月日，記錄人簽全名。門診病歷由掛號(hào)室或首診醫(yī)師填好一般項(xiàng)目，由醫(yī)師書寫主訴、重點(diǎn)病史、體檢、初步診斷及處理意見。

新入院病員的入院記錄，由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真地書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)師、無執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可書寫或錄入入院病歷及日常病程記錄。入院病歷不能代替入院記錄，首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫或錄入。要求入院記錄必須在24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄必須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫或錄入的病歷，由經(jīng)治醫(yī)師審查，書寫病歷修改以紅墨水筆 等修改及簽名。

醫(yī)院病歷證明的開具需要的步驟是：

1.患者或患者家屬需要前往就診醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部門，向醫(yī)務(wù)人員說明需要開具病例證明的需求。

2.醫(yī)務(wù)人員會(huì)要求患者或患者家屬提供相關(guān)的個(gè)人信息，包括姓名、年齡、性別、就診時(shí)間等。

3.醫(yī)務(wù)人員會(huì)核對(duì)患者的病歷，確認(rèn)診斷、方案以及情況。

4.醫(yī)務(wù)人員會(huì)根據(jù)需要，開具相應(yīng)的病例證明，并在證明上簽字蓋章。

5.患者或患者家屬可以在醫(yī)院復(fù)印病歷，并將病例證明用于醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷賠償、法律訴訟等用途。

病假開證明的方法是：

1、要請(qǐng)病假可以拿著病歷找醫(yī)院門診辦公室去寫疾病證明，且應(yīng)當(dāng)由出具病假證明的醫(yī)師簽字或簽章并去醫(yī)院辦公室加蓋醫(yī)院公章；

2、其中病例證明中應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)院名稱、疾病證明書、患者姓名、性別、年齡、門診號(hào)、住院號(hào)等、工作單位、診斷情況、就診科室、醫(yī)囑及建議、醫(yī)師簽字以及年月日；

3、另外要注意，未蓋病假證明專用章無效。同時(shí)應(yīng)該要注明請(qǐng)病假的天數(shù)。