上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情,診斷,鑒別診斷,當(dāng)前措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名,專業(yè)技術(shù)職務(wù),補充的病史和特征,診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名,專業(yè)技術(shù)職務(wù),對病情的分析和診療意見等??浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的紀錄,內(nèi)容應(yīng)包括查房醫(yī)師的姓名,專業(yè)技術(shù)職務(wù),對病情的分析和診療意見等。
疑難病例討論記錄是指由科主任或由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持,召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期,主持人及參加人員姓名,專業(yè)技術(shù)職務(wù),討論意見等。
特殊檢查,特殊同意書是指在實施特殊,特殊檢查前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查,特殊的相關(guān)情況,特殊項目名稱,目的,可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險,患者簽名,醫(yī)師簽名等。
護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。一般患者護理記錄是指護士根據(jù)遺囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名,科別,住院病歷號或病案號,床位號,頁碼,記錄日期和時間,病情觀察情況,護理措施和效果,護士簽名等。危重患者護理記錄是指護士根據(jù)遺囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)??频淖o理特點書寫,內(nèi)容包括患者姓名,科別,住院病歷號或病案號,床位號,頁碼,記錄日期和時間,出入液量,提問,脈搏,呼吸血壓等病情觀察,護理措施和效果,護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。