交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期,交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴,入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。
麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫,內(nèi)容包括患者一般情況,麻醉前用藥,術(shù)前診斷,術(shù)中診斷,麻醉方式,麻醉期間用藥及處理,手術(shù)起止時(shí)間,麻醉醫(yī)師簽名等。
手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫的反映手術(shù)一般情況,手術(shù)經(jīng)過(guò),書(shū)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由助手書(shū)寫時(shí),應(yīng)由手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫,內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名,性別,科別,病房,床位號(hào),住院病歷號(hào)或病案號(hào)),手術(shù)日期,術(shù)前診斷,術(shù)中診斷,手術(shù)名稱,手術(shù)者及助手姓名,麻醉方法,手術(shù)經(jīng)過(guò),術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。
護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)遺囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名,科別,住院病歷號(hào)或病案號(hào),床位號(hào),頁(yè)碼,記錄日期和時(shí)間,病情觀察情況,護(hù)理措施和效果,護(hù)士簽名等。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)遺囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)??频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫,內(nèi)容包括患者姓名,科別,住院病歷號(hào)或病案號(hào),床位號(hào),頁(yè)碼,記錄日期和時(shí)間,出入液量,提問(wèn),脈搏,呼吸血壓等病情觀察,護(hù)理措施和效果,護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。