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    中山代開醫(yī)院證明,代開血檢報(bào)告化驗(yàn)單

    2024-12-22 11:00:01 126次瀏覽
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    麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括患者一般情況,麻醉前用藥,術(shù)前診斷,術(shù)中診斷,麻醉方式,麻醉期間用藥及處理,手術(shù)起止時(shí)間,麻醉醫(yī)師簽名等。

    手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況,手術(shù)經(jīng)過,書中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由助手書寫時(shí),應(yīng)由手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名,性別,科別,病房,床位號(hào),住院病歷號(hào)或病案號(hào)),手術(shù)日期,術(shù)前診斷,術(shù)中診斷,手術(shù)名稱,手術(shù)者及助手姓名,麻醉方法,手術(shù)經(jīng)過,術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

    病歷封存的程序,如果是病人本人應(yīng)持本人有效身份證件到醫(yī)院的醫(yī)政科或病案室直接要求封存病歷。如果是被授權(quán)的人,應(yīng)當(dāng)持病人的有效身份證件的復(fù)印件,并在復(fù)印件背后由病人親筆寫的授權(quán)委托書,委托書載明委托事項(xiàng)是復(fù)印和封存委托人的某某時(shí)段在某某醫(yī)院的住院病歷。如果是病人死亡,病人親屬應(yīng)持病人的死亡醫(yī)學(xué)證明和身份證明,但更重要的戶籍證明,證明申請(qǐng)人與病人之間的親屬關(guān)系,醫(yī)院才會(huì)接待。如果是病人死亡,病人親屬委托他人復(fù)印和封存病歷,除上述證明外,還應(yīng)當(dāng)持病人親屬身份證復(fù)印件及其授權(quán)委托書。

    入院記錄的要求及內(nèi)容。

    (一)患者一般情況內(nèi)容包括姓名,性別,年齡,民族,婚姻狀況,出生地,職業(yè),入院日起,記錄日期,病史陳述者。

    (二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。

    (三)現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生,演變,診療等方面的詳細(xì)情況,應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況,主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況,伴隨癥狀,發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果,睡眠,飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系,但仍需的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

    (四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況,疾病史,傳染史,預(yù)防接種史,手術(shù)外傷史,輸血史,過敏史等。

    (五)個(gè)人史,婚姻史,女性患者的月經(jīng)史,家族史,生育史。

    (六)體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫,脈搏,呼吸,血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結(jié),頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(干、皮等),直腸、肛門,外生殖器、脊柱,四肢,神經(jīng)系統(tǒng)等。

    (七)??魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄??铺厥馇闆r。

    (八)輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期,如需在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。

    (九)初步診斷是指經(jīng)醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí),應(yīng)當(dāng)主次分明。

    (十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

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