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    珠海代開醫(yī)學(xué)診斷證明,代開病情證明單

    2024-12-21 04:00:01 146次瀏覽
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    轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時,經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄又轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師或于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或如診療計劃、醫(yī)師簽名等。

    復(fù)印的病歷應(yīng)當編順序頁碼,并由醫(yī)院蓋章,重要的病歷內(nèi)容應(yīng)由醫(yī)院加蓋確認章,其他病歷可以是騎跨章,封存的病歷應(yīng)當在信封的三條縫都貼上封條,封條選用較薄的紙。然后在封條上簽字、手印并注明封存日期,封存的內(nèi)容,頁數(shù)。并且將貼有封條的封存件的外封做一個復(fù)印件,由醫(yī)院蓋章確認。

    如果病歷沒有封存,對病歷的真實性的審查就比較困難了,當然可以申請做墨跡遺留時間的鑒定,另一方面病歷是多相吻合的時間邏輯體系。通常醫(yī)生查房時檢查病人的病情變化并書寫病程記錄,然后開醫(yī)囑和以及檢查申請單,然后由護士執(zhí)行醫(yī)囑并制作護理記錄,護理記錄上執(zhí)行醫(yī)囑的內(nèi)容、執(zhí)行人及執(zhí)行的時間,并由執(zhí)行人簽字,檢驗報告回來后要粘貼在病歷中。病人出院時,醫(yī)院還要給病人一份住院收費的明細單。所有這些內(nèi)容組成了一個邏輯體系。如果醫(yī)院篡改病歷,很難做圓,有經(jīng)驗的律師總會找出破綻。

    入院記錄的要求及內(nèi)容。

    (一)患者一般情況內(nèi)容包括姓名,性別,年齡,民族,婚姻狀況,出生地,職業(yè),入院日起,記錄日期,病史陳述者。

    (二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。

    (三)現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生,演變,診療等方面的詳細情況,應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況,主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況,伴隨癥狀,發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果,睡眠,飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系,但仍需的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

    (四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況,疾病史,傳染史,預(yù)防接種史,手術(shù)外傷史,輸血史,過敏史等。

    (五)個人史,婚姻史,女性患者的月經(jīng)史,家族史,生育史。

    (六)體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫,脈搏,呼吸,血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結(jié),頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(干、皮等),直腸、肛門,外生殖器、脊柱,四肢,神經(jīng)系統(tǒng)等。

    (七)??魄闆r應(yīng)當根據(jù)??菩枰涗泴?铺厥馇闆r。

    (八)輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當寫明檢查日期,如需在其它醫(yī)療機構(gòu)所作檢查,應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱。

    (九)初步診斷是指經(jīng)醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時,應(yīng)當主次分明。

    (十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

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