入院病史的收集:詢問病史時要對患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé),取得患者的信任和協(xié)作,詢問時既要又要抓住重點;應(yīng)實事求是,避免主觀臆測和先入為主。當(dāng)病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時,可進(jìn)行啟發(fā),但切忌主觀片面和暗示。
1、生命體征:體溫(T)(C)、脈率(P)(次/min)、呼吸頻率(R)(次/min)、血壓(BP)(kPa )。
2、一般情況:發(fā)育(正常與異常),營養(yǎng)(良好、中等、不良),體位(自主、被動、強(qiáng)迫或輾轉(zhuǎn)不安),步態(tài),面容與表情(急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜),神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷),能否與醫(yī)師合作。
3、皮膚及粘膜:顏色(潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著),溫度,濕度,彈性,有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及,毛發(fā)分布情況等;如有,應(yīng)記述部位,范圍(大?。┘靶螒B(tài)等。
門診病歷封面內(nèi)容要逐項認(rèn)真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公(自)費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、過敏情況、住院號等項由醫(yī)師填寫。復(fù)診病人應(yīng)重點記述前次就診后各項診療結(jié)果和病情演變情況;體檢時可有所側(cè)重,對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查,并注意新發(fā)現(xiàn)的體征;補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者,接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師診視。與上次不同的疾病,一律按初診病人書寫門診病歷。
病程記錄是指繼住院志后對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況,重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義,上級醫(yī)師查房意見,會診意見,醫(yī)師分析討論意見,所采取的診療措施及效果,醫(yī)囑更改及理由,向患者及其近親屬告知的重要事項等。