條 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄,應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期,死亡事件,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過(重點記錄病情演變,搶救經(jīng)過),死亡原因,死亡診斷等。記錄死亡事件應當具體到分鐘。
醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始,停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚,每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容,并注明下達的時間,應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時,應當使用紅色墨水注明“取消”字樣并簽名。一般情況下,醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?;颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時,護士應當復誦一遍。搶救結束后,醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單包括患者姓名,科別,祝愿病號或病案號,頁碼,起始日期和時間,長期醫(yī)囑內(nèi)容,停止日期和實踐醫(yī)師簽名,執(zhí)行時間,執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間,臨時醫(yī)囑內(nèi)容,醫(yī)師簽名,執(zhí)行時間,執(zhí)行護士簽名等。
病歷封存的程序,如果是病人本人應持本人有效身份證件到醫(yī)院的醫(yī)政科或病案室直接要求封存病歷。如果是被授權的人,應當持病人的有效身份證件的復印件,并在復印件背后由病人親筆寫的授權委托書,委托書載明委托事項是復印和封存委托人的某某時段在某某醫(yī)院的住院病歷。如果是病人死亡,病人親屬應持病人的死亡醫(yī)學證明和身份證明,但更重要的戶籍證明,證明申請人與病人之間的親屬關系,醫(yī)院才會接待。如果是病人死亡,病人親屬委托他人復印和封存病歷,除上述證明外,還應當持病人親屬身份證復印件及其授權委托書。
復印的病歷應當編順序頁碼,并由醫(yī)院蓋章,重要的病歷內(nèi)容應由醫(yī)院加蓋確認章,其他病歷可以是騎跨章,封存的病歷應當在信封的三條縫都貼上封條,封條選用較薄的紙。然后在封條上簽字、手印并注明封存日期,封存的內(nèi)容,頁數(shù)。并且將貼有封條的封存件的外封做一個復印件,由醫(yī)院蓋章確認。