疑難病例討論記錄是指由科主任或由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持,召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期,主持人及參加人員姓名,專業(yè)技術(shù)職務(wù),討論意見等。
術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情,術(shù)前診斷,術(shù)前指征,擬施手術(shù)名稱和方式,擬施麻醉方式,注意事項(xiàng)等。
術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大,手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下,對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況,手術(shù)指征,手術(shù)方案,可能出現(xiàn)的意外及防范措施,參加討論者的姓名,專業(yè)技術(shù)職務(wù),討論日期,記錄者的簽名等。
特殊檢查,特殊同意書是指在實(shí)施特殊,特殊檢查前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查,特殊的相關(guān)情況,特殊項(xiàng)目名稱,目的,可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn),患者簽名,醫(yī)師簽名等。
護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)遺囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名,科別,住院病歷號(hào)或病案號(hào),床位號(hào),頁(yè)碼,記錄日期和時(shí)間,病情觀察情況,護(hù)理措施和效果,護(hù)士簽名等。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)遺囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)??频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫,內(nèi)容包括患者姓名,科別,住院病歷號(hào)或病案號(hào),床位號(hào),頁(yè)碼,記錄日期和時(shí)間,出入液量,提問,脈搏,呼吸血壓等病情觀察,護(hù)理措施和效果,護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。