病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國(guó)家的寶貴財(cái)富。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

個(gè)人史：（1）出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛(ài)好等。（2）起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無(wú)其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。（3）過(guò)去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無(wú)經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。（4）有無(wú)冶游史，是否患過(guò)下疳及淋病等。（5）對(duì)兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過(guò)程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史。

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)，住院記錄，體溫單，醫(yī)囑單，化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料，特殊檢查（）同意書(shū)，手術(shù)同意書(shū)，麻醉記錄單，并立資料，護(hù)理記錄，出院記錄（或死亡記錄）（24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄），病程記錄（含搶救記錄），疑難病例討論紀(jì)錄，會(huì)診意見(jiàn)，上級(jí)醫(yī)師查房記錄，死亡病歷討論記錄等。

住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診，查體，輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為入院記錄，再次或多次入院記錄，24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄，再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。