上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情，診斷，鑒別診斷，當前措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務，補充的病史和特征，診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務，對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)職務任職資格醫(yī)師查房的紀錄，內(nèi)容應包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務，對病情的分析和診療意見等。

手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械，敷料的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后及時完成。手術(shù)護理記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名，住院病歷號或病案號，手術(shù)日期，手術(shù)名稱，術(shù)中護理情況，所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對，巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。

特殊檢查，特殊同意書是指在實施特殊，特殊檢查前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查，特殊的相關(guān)情況，特殊項目名稱，目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。

護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。一般患者護理記錄是指護士根據(jù)遺囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護理措施和效果，護士簽名等。危重患者護理記錄是指護士根據(jù)遺囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫，內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液量，提問，脈搏，呼吸血壓等病情觀察，護理措施和效果，護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。