主訴:(1)主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時間、性質(zhì)或程度、部位等,根據(jù)主訴能產(chǎn)生診斷。主訴語言要簡潔明了,一般以不超過20字為宜。(2)不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容(確無癥狀者例外)。主訴多于一項時,可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。
門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容當(dāng)包括就診時間,科別,主訴,現(xiàn)病史,既往史,陽性體征,必要的陰性體征和輔助助檢查結(jié)果,診斷及意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容當(dāng)包括就診時間,科別,主訴,病史,必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,診斷,處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。
住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁,住院記錄,體溫單,醫(yī)囑單,化驗單(檢驗報告),醫(yī)學(xué)影像檢查資料,特殊檢查()同意書,手術(shù)同意書,麻醉記錄單,并立資料,護理記錄,出院記錄(或死亡記錄)(24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄),病程記錄(含搶救記錄),疑難病例討論紀(jì)錄,會診意見,上級醫(yī)師查房記錄,死亡病歷討論記錄等。
住院志是指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過問診,查體,輔助檢查獲得有關(guān)資料,并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄,再次或多次入院記錄,24小時內(nèi)入出院記錄,24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄,再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院24小時內(nèi)完成。