既往史:既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況,特別是與現(xiàn)病有密切關系的疾病,按時間先后記錄。其內容主要包括:(1)既往一般健康狀況。(2)有無患過傳染病、地方病和其他疾病,發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病,診斷肯定者可用病名,但應加引號;對診斷不肯定者,簡述其癥狀。(3)有無預防接種、外傷、手術史,以及、食物和其他接觸物過敏史等 .
摘要:將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合,重點突出陽性發(fā)現(xiàn),以提示診斷的根據。
初步診斷:寫在病歷后的右半側。按疾病的主次列出,與主訴有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外,還應盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。
入院診斷:入院診斷由主治醫(yī)師在病人入院后72小時內作出。用紅墨水筆書寫在病歷后的左半側(與初步診斷同高處),標出診斷確定日期并簽名。
記錄審閱者簽名:簽名應寫在病歷后的右下方。簽名上方劃一條斜線,以便上級醫(yī)師審閱、修改后簽名。
入院記錄的要求及內容。
(一)患者一般情況內容包括姓名,性別,年齡,民族,婚姻狀況,出生地,職業(yè),入院日起,記錄日期,病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。
(三)現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生,演變,診療等方面的詳細情況,應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況,主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況,伴隨癥狀,發(fā)病后診療經過及結果,睡眠,飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系,但仍需的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康情況,疾病史,傳染史,預防接種史,手術外傷史,輸血史,過敏史等。
(五)個人史,婚姻史,女性患者的月經史,家族史,生育史。
(六)體格檢查應按系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫,脈搏,呼吸,血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結,頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(干、皮等),直腸、肛門,外生殖器、脊柱,四肢,神經系統(tǒng)等。
(七)??魄闆r應當根據??菩枰涗泴?铺厥馇闆r。
(八)輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期,如需在其它醫(yī)療機構所作檢查,應當寫明該機構名稱。
(九)初步診斷是指經醫(yī)師根據患者入院時情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時,應當主次分明。
(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。