主訴：（1）主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。（2）不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。

婚姻、月經(jīng)及生育史：（1）結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。（2）女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：初潮年齡 行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天） 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計劃生育情況等。男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。

入院診斷：入院診斷由主治醫(yī)師在病人入院后72小時內(nèi)作出。用紅墨水筆書寫在病歷后的左半側(cè)（與初步診斷同高處），標出診斷確定日期并簽名。

記錄審閱者簽名：簽名應寫在病歷后的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上級醫(yī)師審閱、修改后簽名。

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁，住院記錄，體溫單，醫(yī)囑單，化驗單（檢驗報告），醫(yī)學影像檢查資料，特殊檢查（）同意書，手術(shù)同意書，麻醉記錄單，并立資料，護理記錄，出院記錄（或死亡記錄）（24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄），病程記錄（含搶救記錄），疑難病例討論紀錄，會診意見，上級醫(yī)師查房記錄，死亡病歷討論記錄等。