主訴:(1)主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等,根據(jù)主訴能產(chǎn)生診斷。主訴語言要簡潔明了,一般以不超過20字為宜。(2)不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容(確無癥狀者例外)。主訴多于一項(xiàng)時(shí),可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。
現(xiàn)病史:現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴,按癥狀出現(xiàn)的先后,詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。其內(nèi)容主要包括:(1)起病時(shí)間、緩急,可能的病因和誘因(必要時(shí)包括起病前的一些情況)。(2)主要癥狀(或體征)出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。(3)伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化,對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀(或體征)亦應(yīng)加以說明。(4)對患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者,應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及近復(fù)發(fā)的情況。(5)發(fā)病以來曾在何處做何種診療(包括診療日期,檢查結(jié)果,用藥名稱及其劑量、用法,手術(shù)方式,療效等)。(6)與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病,應(yīng)另段敘述。(7)發(fā)病以來的一般情況,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。
住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁,住院記錄,體溫單,醫(yī)囑單,化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告),醫(yī)學(xué)影像檢查資料,特殊檢查()同意書,手術(shù)同意書,麻醉記錄單,并立資料,護(hù)理記錄,出院記錄(或死亡記錄)(24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄),病程記錄(含搶救記錄),疑難病例討論紀(jì)錄,會診意見,上級醫(yī)師查房記錄,死亡病歷討論記錄等。
入院記錄的要求及內(nèi)容。
(一)患者一般情況內(nèi)容包括姓名,性別,年齡,民族,婚姻狀況,出生地,職業(yè),入院日起,記錄日期,病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。
(三)現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生,演變,診療等方面的詳細(xì)情況,應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況,主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況,伴隨癥狀,發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果,睡眠,飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系,但仍需的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況,疾病史,傳染史,預(yù)防接種史,手術(shù)外傷史,輸血史,過敏史等。
(五)個人史,婚姻史,女性患者的月經(jīng)史,家族史,生育史。
(六)體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫,脈搏,呼吸,血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結(jié),頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(干、皮等),直腸、肛門,外生殖器、脊柱,四肢,神經(jīng)系統(tǒng)等。
(七)??魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄??铺厥馇闆r。
(八)輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期,如需在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。
(九)初步診斷是指經(jīng)醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí),應(yīng)當(dāng)主次分明。
(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。