就診日期：

主訴：

現(xiàn)病史：

以往史：

遺傳史：

過敏史：

輔助檢查：

體格檢查

初步結(jié)果：

建議：

醫(yī)生：

病歷封存的程序，如果是病人本人應持本人有效身份證件到醫(yī)院的醫(yī)政科或病案室直接要求封存病歷。如果是被授權(quán)的人，應當持病人的有效身份證件的復印件，并在復印件背后由病人親筆寫的授權(quán)委托書，委托書載明委托事項是復印和封存委托人的某某時段在某某醫(yī)院的住院病歷。如果是病人死亡，病人親屬應持病人的死亡醫(yī)學證明和身份證明，但更重要的戶籍證明，證明申請人與病人之間的親屬關(guān)系，醫(yī)院才會接待。如果是病人死亡，病人親屬委托他人復印和封存病歷，除上述證明外，還應當持病人親屬身份證復印件及其授權(quán)委托書。

復印的病歷應當編順序頁碼，并由醫(yī)院蓋章，重要的病歷內(nèi)容應由醫(yī)院加蓋確認章，其他病歷可以是騎跨章，封存的病歷應當在信封的三條縫都貼上封條，封條選用較薄的紙。然后在封條上簽字、手印并注明封存日期，封存的內(nèi)容，頁數(shù)。并且將貼有封條的封存件的外封做一個復印件，由醫(yī)院蓋章確認。

如果病歷沒有封存，對病歷的真實性的審查就比較困難了，當然可以申請做墨跡遺留時間的鑒定，另一方面病歷是多相吻合的時間邏輯體系。通常醫(yī)生查房時檢查病人的病情變化并書寫病程記錄，然后開醫(yī)囑和以及檢查申請單，然后由護士執(zhí)行醫(yī)囑并制作護理記錄，護理記錄上執(zhí)行醫(yī)囑的內(nèi)容、執(zhí)行人及執(zhí)行的時間，并由執(zhí)行人簽字，檢驗報告回來后要粘貼在病歷中。病人出院時，醫(yī)院還要給病人一份住院收費的明細單。所有這些內(nèi)容組成了一個邏輯體系。如果醫(yī)院篡改病歷，很難做圓，有經(jīng)驗的律師總會找出破綻。

按大類可分為：

1、門（急）診病歷

病歷首頁（手冊封面）

病歷記錄

化驗單（檢驗報告）

醫(yī)學影像檢查資料

2、住院病歷

住院病案首頁

入院記錄

病程記錄

知情同意書

醫(yī)囑單

護理文書

檢驗報告單

寫病假病例單時，應遵循以下步驟：

標題。居中寫標題“病假條”或“病假單”，這是所有應用文的通用要求。

稱謂。頂格寫稱謂，即向誰請假，注意應加上其職務，以示尊重。

正文。第二行空兩格開始寫正文，寫明病假原由，這個地方要實事求是，否則后果自負。

病假起止時間。這個非常重要，必須寫明確。

假期去向。寫明假期所去方向，聯(lián)系方式（能時間聯(lián)系上你的聯(lián)系方式），聯(lián)系人。

祝福對方。這個是所有公文里表示對對方的友好。

請假習慣用語。后加上請假習慣用語“請批準”、“請予批準”等。

簽名。病假人簽名。

時間。寫明寫病假條的時間。