病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié),又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù),是國家的寶貴財(cái)富。為此,醫(yī)護(hù)人員在書寫病歷時(shí)一定要實(shí)事求是、嚴(yán)肅認(rèn)真、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、一絲不茍。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。
1、醫(yī)療:病歷既是確定診斷、進(jìn)行、落實(shí)預(yù)防措施的資料,又是醫(yī)務(wù)人員診治疾病水平評(píng)估的依據(jù),也是患者再次患病時(shí)診斷與的重要參考資料。通過臨床病歷回顧,可以從中汲取經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn),改進(jìn)工作,提高醫(yī)療質(zhì)量。
2、教學(xué):病歷是教學(xué)的寶貴資料,是生動(dòng)的教材。通過病歷的書寫與閱讀,可以使所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療實(shí)踐密切結(jié)合起來,鞏固所學(xué)知識(shí),開闊視野,培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生的邏輯思維能力及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)。
3、科研:病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結(jié)分析,尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律及內(nèi)在聯(lián)系,研究臨床、預(yù)防措施與疾病、康復(fù)的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)篩選新的醫(yī)療技術(shù)和,推動(dòng)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展。
4、醫(yī)院管理:大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫(yī)院工作狀況、技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、管理措施、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等醫(yī)院管理水平。病歷中的許多素材是國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的重要指標(biāo)。因此,檢查病歷、分析病歷,從中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,是了解醫(yī)院工作狀態(tài)、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段之一,也是加強(qiáng)醫(yī)院管理、提高醫(yī)院管理水平的重要措施。
5、防?。和ㄟ^對(duì)病歷的分類統(tǒng)計(jì)和分析,可以了解臨床醫(yī)務(wù)人員貫徹“三級(jí)預(yù)防”原則,防病防殘措施的落實(shí)情況及各種常見病、多發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展情況,為控制和落實(shí)預(yù)防措施、貫徹預(yù)防為主方針提供依據(jù)。
6、法律:病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此,病歷是有效地保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文件。
關(guān)鍵字:過程記錄、參考資料(醫(yī)療/教學(xué)/防病/科研)、水平體現(xiàn)(醫(yī)務(wù)人員/醫(yī)院管理)、基本依據(jù)(法律/保險(xiǎn))
病程記錄的內(nèi)容及要求。
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn),診斷依據(jù)及鑒別診斷,診療計(jì)劃等。
(二)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間,連續(xù)性記錄,由醫(yī)師書寫,也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時(shí),首先表明記錄日期,另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?;颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,至少兩天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者,至少3天際錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。
(三)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情,診斷,鑒別診斷,當(dāng)前措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名,專業(yè)技術(shù)職務(wù),補(bǔ)充的病史和特征,診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名,專業(yè)技術(shù)職務(wù),對(duì)病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的紀(jì)錄,內(nèi)容應(yīng)包括查房醫(yī)師的姓名,專業(yè)技術(shù)職務(wù),對(duì)病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持,召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期,主持人及參加人員姓名,專業(yè)技術(shù)職務(wù),討論意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期,交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴,入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。
(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄又轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師或于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或如診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。
(七)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長,由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。
(八)搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施及時(shí)間、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
(九)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí),分別由申請(qǐng)儀式和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要在名患者病情及診療情況,申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的,申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見,會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱,會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。
(十)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情,術(shù)前診斷,術(shù)前指征,擬施手術(shù)名稱和方式,擬施麻醉方式,注意事項(xiàng)等。
(十一)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大,手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下,對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況,手術(shù)指征,手術(shù)方案,可能出現(xiàn)的意外及防范措施,參加討論者的姓名,專業(yè)技術(shù)職務(wù),討論日期,記錄者的簽名等。
(十二)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括患者一般情況,麻醉前用藥,術(shù)前診斷,術(shù)中診斷,麻醉方式,麻醉期間用藥及處理,手術(shù)起止時(shí)間,麻醉醫(yī)師簽名等。
(十三)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況,手術(shù)經(jīng)過,書中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由助手書寫時(shí),應(yīng)由手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名,性別,科別,病房,床位號(hào),住院病歷號(hào)或病案號(hào)),手術(shù)日期,術(shù)前診斷,術(shù)中診斷,手術(shù)名稱,手術(shù)者及助手姓名,麻醉方法,手術(shù)經(jīng)過,術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。
門診病歷
(十四)手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械,敷料的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括患者姓名,住院病歷號(hào)或病案號(hào),手術(shù)日期,手術(shù)名稱,術(shù)中護(hù)理情況,所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì),巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。
(十五)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時(shí)完成的病程紀(jì)錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間,術(shù)中診斷,麻醉方式,手術(shù)方式,手術(shù)簡要經(jīng)過,書后的處理措施,術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。
第二十四條手術(shù)同意書是指手術(shù)前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況,并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷,手術(shù)名稱,書中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),患者簽名,醫(yī)師簽名等。
第二十五條 特殊檢查,特殊同意書是指在實(shí)施特殊,特殊檢查前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查,特殊的相關(guān)情況,特殊項(xiàng)目名稱,目的,可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn),患者簽名,醫(yī)師簽名等。
第二十六條 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié),應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期,出院日期,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過,出院診斷,出院情況,出院醫(yī)囑,醫(yī)師簽名等。
第二十七條死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄,應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期,死亡事件,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變,搶救經(jīng)過),死亡原因,死亡診斷等。記錄死亡事件應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
第二十八條 死亡病歷討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對(duì)死亡病歷進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期,主持人及參加人員姓名,專業(yè)技術(shù)職務(wù),討論意見等。
第二十九條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始,停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容,并注明下達(dá)的時(shí)間,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水注明“取消”字樣并簽名。一般情況下,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單包括患者姓名,科別,祝愿病號(hào)或病案號(hào),頁碼,起始日期和時(shí)間,長期醫(yī)囑內(nèi)容,停止日期和實(shí)踐醫(yī)師簽名,執(zhí)行時(shí)間,執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間,臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容,醫(yī)師簽名,執(zhí)行時(shí)間,執(zhí)行護(hù)士簽名等。
第三十條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所作的各項(xiàng)檢驗(yàn),檢查結(jié)果的記錄,內(nèi)容包括患者姓名,性別,年齡,住院病歷號(hào)或病案號(hào),檢查項(xiàng)目,檢查結(jié)果,報(bào)告日期,報(bào)告人員簽名或者印章等。
第三十一條 體溫單為表格式,以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名,科室,床號(hào),入院日期,住院病歷號(hào)或病案號(hào),日期,手術(shù)后天數(shù),提問,脈搏,呼吸,血壓,大便次數(shù),出入 液量,體重,住院周數(shù)等。
第三十二條 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)遺囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名,科別,住院病歷號(hào)或病案號(hào),床位號(hào),頁碼,記錄日期和時(shí)間,病情觀察情況,護(hù)理措施和效果,護(hù)士簽名等。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)遺囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)??频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫,內(nèi)容包括患者姓名,科別,住院病歷號(hào)或病案號(hào),床位號(hào),頁碼,記錄日期和時(shí)間,出入液量,提問,脈搏,呼吸血壓等病情觀察,護(hù)理措施和效果,護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
目前主要執(zhí)行的是《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào))
條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字,符號(hào),圖表,影像,切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診,查體,輔助檢查,診斷,,護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納,分析,整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。
第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀,真實(shí),準(zhǔn)確,及時(shí),完整。
第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水,碳素墨水,門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。
第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀,體征,疾病名稱等可以使用外文。
第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字公正,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去處原來的字跡。
第七條 病歷應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的內(nèi)容書寫,并有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員,試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱,修改并簽名。
進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。
第八條 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí),應(yīng)當(dāng)注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清楚、可辨。
第九條 因搶救急?;颊?,未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。
第十條 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊、手術(shù)、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?;颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí),應(yīng)由其法定代理人簽字;為搶救患者,在法定代理人或者近家屬,關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Wo(hù)性醫(yī)療措施不易向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時(shí)記錄?;颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
第二章 門(急)診病歷書寫要求及內(nèi)容
第十一條 門急診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(門診手冊(cè)封面)病歷記錄,化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告),醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
第十二條 門急診病歷首頁內(nèi)容當(dāng)包括患者姓名,性別,出生年月,民族,婚姻狀況,職業(yè),工作單位,主旨,過敏史等項(xiàng)目。
門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名,性別,年齡,工作單位或住址,過敏史等項(xiàng)目。
第十三條 門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容當(dāng)包括就診時(shí)間,科別,主訴,現(xiàn)病史,既往史,陽性體征,必要的陰性體征和輔助助檢查結(jié)果,診斷及意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容當(dāng)包括就診時(shí)間,科別,主訴,病史,必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,診斷,處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。
第十四條 門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)有接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。
第十五條 搶救危重患者時(shí),應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者,應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。
第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容
第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁,住院記錄,體溫單,醫(yī)囑單,化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告),醫(yī)學(xué)影像檢查資料,特殊檢查()同意書,手術(shù)同意書,麻醉記錄單,并立資料,護(hù)理記錄,出院記錄(或死亡記錄)(24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄),病程記錄(含搶救記錄),疑難病例討論紀(jì)錄,會(huì)診意見,上級(jí)醫(yī)師查房記錄,死亡病歷討論記錄等。
第十七條 住院志是指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過問診,查體,輔助檢查獲得有關(guān)資料,并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄,再次或多次入院記錄,24小時(shí)內(nèi)入出院記錄,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄,再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。
第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。
(一)患者一般情況內(nèi)容包括姓名,性別,年齡,民族,婚姻狀況,出生地,職業(yè),入院日起,記錄日期,病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。
(三)現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生,演變,診療等方面的詳細(xì)情況,應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況,主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況,伴隨癥狀,發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果,睡眠,飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系,但仍需的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況,疾病史,傳染史,預(yù)防接種史,手術(shù)外傷史,輸血史,過敏史等。
(五)個(gè)人史,婚姻史,女性患者的月經(jīng)史,家族史,生育史。
(六)體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫,脈搏,呼吸,血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結(jié),頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(干、皮等),直腸、肛門,外生殖器、脊柱,四肢,神經(jīng)系統(tǒng)等。
(七)專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)??菩枰涗泴?铺厥馇闆r。
(八)輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期,如需在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。
(九)初步診斷是指經(jīng)醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí),應(yīng)當(dāng)主次分明。
(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
第十九條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄,其特點(diǎn)有:主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
第二十條 患者入院不足24小時(shí)出院的,可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名,性別,年齡,職業(yè),入院時(shí)間,出院時(shí)間,主訴,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過,出院情況,出院診斷,出院遺囑,醫(yī)師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的,可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄……內(nèi)容包括患者姓名,性別,年齡,職業(yè),入院時(shí)間,死亡時(shí)間,主訴,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過),死亡原因,死亡診斷,醫(yī)師簽名等。
第二十二條 病程記錄是指繼住院志后對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況,重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義,上級(jí)醫(yī)師查房意見,會(huì)診意見,醫(yī)師分析討論意見,所采取的診療措施及效果,醫(yī)囑更改及理由,向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。
1、學(xué)生因傷病和本人不可抗拒的原因連續(xù)缺課累計(jì)超過210個(gè)學(xué)時(shí)仍不能上學(xué)的,由監(jiān)護(hù)人提出書面休學(xué)申請(qǐng)并提交有關(guān)證明材料,學(xué)校審核后統(tǒng)一報(bào)教育主管部門審批。
2、傷病提出休學(xué)的,需經(jīng)縣級(jí)以上的醫(yī)療單位檢查并出具證明及相關(guān)材料。
3、教育主管部門批準(zhǔn)、備案后,由學(xué)校出具休學(xué)證明。學(xué)生休學(xué)情況要記入學(xué)生登記表(或?qū)W籍卡),醫(yī)院等出具的有關(guān)證明應(yīng)附在學(xué)籍管理檔案后。
4、學(xué)生中途到國外、境外就讀的應(yīng)辦理休學(xué)手續(xù)。由監(jiān)護(hù)人提出書面出國(出境)休學(xué)申請(qǐng),出具出國護(hù)照、簽證等有關(guān)證明,經(jīng)學(xué)校審核并報(bào)教育主管部門審批后,由學(xué)校出具休學(xué)證明。出國、出境所需要的學(xué)業(yè)成績、就讀年級(jí)等證明,學(xué)校應(yīng)如實(shí)開出。
5、學(xué)校在收到休學(xué)申請(qǐng)之日起,在十個(gè)工作日內(nèi)必須給予學(xué)生監(jiān)護(hù)人能否休學(xué)的明確答復(fù)。休學(xué)期限為一年,不得提前或推遲復(fù)學(xué),也不得中途到其他學(xué)校上學(xué)。
6、休學(xué)期滿,學(xué)生監(jiān)護(hù)人持休學(xué)證明到學(xué)校辦理復(fù)學(xué)手續(xù)。復(fù)學(xué)可根據(jù)學(xué)生本人要求回原級(jí)就讀,也可到下一級(jí)就讀。
7、因傷病或?qū)W生本人不可抗拒的原因在休學(xué)期滿不能復(fù)學(xué)的,監(jiān)護(hù)人提出書面申請(qǐng),學(xué)校報(bào)經(jīng)教育主管部門批準(zhǔn)后,續(xù)辦休學(xué)手續(xù)。出國、出境休學(xué)期滿不能復(fù)學(xué)的,學(xué)校上報(bào)教育主管部門注銷其學(xué)籍。