客觀性病歷資料包括:
(1)門(mén)診病歷;
(2)住院志;
(3)體溫單;
(4)醫(yī)囑單;
(5)化驗(yàn)單;
(6)醫(yī)學(xué)影像檢查資料;
(7)特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū);
(8)手術(shù)及麻醉記錄單;
(9)病理資料;
(10)護(hù)理記錄。
病歷封存的程序,如果是病人本人應(yīng)持本人有效身份證件到醫(yī)院的醫(yī)政科或病案室直接要求封存病歷。如果是被授權(quán)的人,應(yīng)當(dāng)持病人的有效身份證件的復(fù)印件,并在復(fù)印件背后由病人親筆寫(xiě)的授權(quán)委托書(shū),委托書(shū)載明委托事項(xiàng)是復(fù)印和封存委托人的某某時(shí)段在某某醫(yī)院的住院病歷。如果是病人死亡,病人親屬應(yīng)持病人的死亡醫(yī)學(xué)證明和身份證明,但更重要的戶(hù)籍證明,證明申請(qǐng)人與病人之間的親屬關(guān)系,醫(yī)院才會(huì)接待。如果是病人死亡,病人親屬委托他人復(fù)印和封存病歷,除上述證明外,還應(yīng)當(dāng)持病人親屬身份證復(fù)印件及其授權(quán)委托書(shū)。
復(fù)印的病歷應(yīng)當(dāng)編順序頁(yè)碼,并由醫(yī)院蓋章,重要的病歷內(nèi)容應(yīng)由醫(yī)院加蓋確認(rèn)章,其他病歷可以是騎跨章,封存的病歷應(yīng)當(dāng)在信封的三條縫都貼上封條,封條選用較薄的紙。然后在封條上簽字、手印并注明封存日期,封存的內(nèi)容,頁(yè)數(shù)。并且將貼有封條的封存件的外封做一個(gè)復(fù)印件,由醫(yī)院蓋章確認(rèn)。
如果病歷沒(méi)有封存,對(duì)病歷的真實(shí)性的審查就比較困難了,當(dāng)然可以申請(qǐng)做墨跡遺留時(shí)間的鑒定,另一方面病歷是多相吻合的時(shí)間邏輯體系。通常醫(yī)生查房時(shí)檢查病人的病情變化并書(shū)寫(xiě)病程記錄,然后開(kāi)醫(yī)囑和以及檢查申請(qǐng)單,然后由護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑并制作護(hù)理記錄,護(hù)理記錄上執(zhí)行醫(yī)囑的內(nèi)容、執(zhí)行人及執(zhí)行的時(shí)間,并由執(zhí)行人簽字,檢驗(yàn)報(bào)告回來(lái)后要粘貼在病歷中。病人出院時(shí),醫(yī)院還要給病人一份住院收費(fèi)的明細(xì)單。所有這些內(nèi)容組成了一個(gè)邏輯體系。如果醫(yī)院篡改病歷,很難做圓,有經(jīng)驗(yàn)的律師總會(huì)找出破綻。
目前主要執(zhí)行的是《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào))
條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字,符號(hào),圖表,影像,切片等資料的總和,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診,查體,輔助檢查,診斷,,護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納,分析,整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。
第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀,真實(shí),準(zhǔn)確,及時(shí),完整。
第四條 住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水,碳素墨水,門(mén)(急)診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。
第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀,體征,疾病名稱(chēng)等可以使用外文。
第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字公正,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去處原來(lái)的字跡。
第七條 病歷應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě),并有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員,試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱,修改并簽名。
進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。
第八條 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí),應(yīng)當(dāng)注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清楚、可辨。
第九條 因搶救急?;颊?,未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。
第十條 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊、手術(shù)、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?;颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí),應(yīng)由其法定代理人簽字;為搶救患者,在法定代理人或者近家屬,關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Wo(hù)性醫(yī)療措施不易向患者說(shuō)明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書(shū),并及時(shí)記錄?;颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。
第二章 門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容
第十一條 門(mén)急診病歷內(nèi)容包括門(mén)診病歷首頁(yè)(門(mén)診手冊(cè)封面)病歷記錄,化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告),醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
第十二條 門(mén)急診病歷首頁(yè)內(nèi)容當(dāng)包括患者姓名,性別,出生年月,民族,婚姻狀況,職業(yè),工作單位,主旨,過(guò)敏史等項(xiàng)目。
門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名,性別,年齡,工作單位或住址,過(guò)敏史等項(xiàng)目。
第十三條 門(mén)急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容當(dāng)包括就診時(shí)間,科別,主訴,現(xiàn)病史,既往史,陽(yáng)性體征,必要的陰性體征和輔助助檢查結(jié)果,診斷及意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容當(dāng)包括就診時(shí)間,科別,主訴,病史,必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,診斷,處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。
第十四條 門(mén)急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)有接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。
第十五條 搶救危重患者時(shí),應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者,應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀察記錄。
第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容
第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè),住院記錄,體溫單,醫(yī)囑單,化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告),醫(yī)學(xué)影像檢查資料,特殊檢查()同意書(shū),手術(shù)同意書(shū),麻醉記錄單,并立資料,護(hù)理記錄,出院記錄(或死亡記錄)(24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄),病程記錄(含搶救記錄),疑難病例討論紀(jì)錄,會(huì)診意見(jiàn),上級(jí)醫(yī)師查房記錄,死亡病歷討論記錄等。
第十七條 住院志是指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診,查體,輔助檢查獲得有關(guān)資料,并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為入院記錄,再次或多次入院記錄,24小時(shí)內(nèi)入出院記錄,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄,再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。
第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。
(一)患者一般情況內(nèi)容包括姓名,性別,年齡,民族,婚姻狀況,出生地,職業(yè),入院日起,記錄日期,病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。
(三)現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生,演變,診療等方面的詳細(xì)情況,應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況,主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況,伴隨癥狀,發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果,睡眠,飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系,但仍需的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況,疾病史,傳染史,預(yù)防接種史,手術(shù)外傷史,輸血史,過(guò)敏史等。
(五)個(gè)人史,婚姻史,女性患者的月經(jīng)史,家族史,生育史。
(六)體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫,脈搏,呼吸,血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結(jié),頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(干、皮等),直腸、肛門(mén),外生殖器、脊柱,四肢,神經(jīng)系統(tǒng)等。
(七)專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。
(八)輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期,如需在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。
(九)初步診斷是指經(jīng)醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí),應(yīng)當(dāng)主次分明。
(十)書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。
第十九條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄,其特點(diǎn)有:主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。
第二十條 患者入院不足24小時(shí)出院的,可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名,性別,年齡,職業(yè),入院時(shí)間,出院時(shí)間,主訴,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過(guò),出院情況,出院診斷,出院遺囑,醫(yī)師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的,可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄……內(nèi)容包括患者姓名,性別,年齡,職業(yè),入院時(shí)間,死亡時(shí)間,主訴,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò)),死亡原因,死亡診斷,醫(yī)師簽名等。
第二十二條 病程記錄是指繼住院志后對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況,重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義,上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn),會(huì)診意見(jiàn),醫(yī)師分析討論意見(jiàn),所采取的診療措施及效果,醫(yī)囑更改及理由,向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。
法律分析:病歷證明是指病人的出、入院證、出入院記錄、特殊檢查報(bào)告(比如B超、CT等),有這些基本上就能證明你的病情。 病假條是請(qǐng)假專(zhuān)用的證明,去醫(yī)院看病掛號(hào)對(duì)應(yīng)相應(yīng)的病情會(huì)給你開(kāi)。
法律依據(jù):《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 第五十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其他有關(guān)機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定,有下列情形之一的,由衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令改正,給予警告;對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分;情節(jié)嚴(yán)重的,由原發(fā)證部門(mén)吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)證書(shū)或者資格證書(shū):
(一)承擔(dān)尸檢任務(wù)的機(jī)構(gòu)沒(méi)有正當(dāng)理由,拒絕進(jìn)行尸檢的;
(二)涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料的。