病程記錄的內(nèi)容及要求。
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的次病程記錄,應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點,診斷依據(jù)及鑒別診斷,診療計劃等。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間,連續(xù)性記錄,由醫(yī)師書寫,也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時,首先表明記錄日期,另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?;颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者,至少兩天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,至少3天際錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情,診斷,鑒別診斷,當前措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名,專業(yè)技術(shù)職務(wù),補充的病史和特征,診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名,專業(yè)技術(shù)職務(wù),對病情的分析和診療意見等??浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的紀錄,內(nèi)容應(yīng)包括查房醫(yī)師的姓名,專業(yè)技術(shù)職務(wù),對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持,召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期,主持人及參加人員姓名,專業(yè)技術(shù)職務(wù),討論意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期,交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴,入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時,經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄又轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師或于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或如診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長,由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。
(八)搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施及時間、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。
(九)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時,分別由申請儀式和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要在名患者病情及診療情況,申請會診的理由和目的,申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)當有會診意見,會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱,會診時間及會診醫(yī)師簽名等。
(十)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情,術(shù)前診斷,術(shù)前指征,擬施手術(shù)名稱和方式,擬施麻醉方式,注意事項等。
(十一)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大,手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下,對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準備情況,手術(shù)指征,手術(shù)方案,可能出現(xiàn)的意外及防范措施,參加討論者的姓名,專業(yè)技術(shù)職務(wù),討論日期,記錄者的簽名等。
(十二)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫,內(nèi)容包括患者一般情況,麻醉前用藥,術(shù)前診斷,術(shù)中診斷,麻醉方式,麻醉期間用藥及處理,手術(shù)起止時間,麻醉醫(yī)師簽名等。
(十三)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況,手術(shù)經(jīng)過,書中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由助手書寫時,應(yīng)由手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫,內(nèi)容包括一般項目(患者姓名,性別,科別,病房,床位號,住院病歷號或病案號),手術(shù)日期,術(shù)前診斷,術(shù)中診斷,手術(shù)名稱,手術(shù)者及助手姓名,麻醉方法,手術(shù)經(jīng)過,術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。
門診病歷
(十四)手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械,敷料的記錄,應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后及時完成。手術(shù)護理記錄應(yīng)當另頁書寫,內(nèi)容包括患者姓名,住院病歷號或病案號,手術(shù)日期,手術(shù)名稱,術(shù)中護理情況,所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對,巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。
(十五)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時完成的病程紀錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間,術(shù)中診斷,麻醉方式,手術(shù)方式,手術(shù)簡要經(jīng)過,書后的處理措施,術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。
第二十四條手術(shù)同意書是指手術(shù)前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況,并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷,手術(shù)名稱,書中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,手術(shù)風(fēng)險,患者簽名,醫(yī)師簽名等。
第二十五條 特殊檢查,特殊同意書是指在實施特殊,特殊檢查前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查,特殊的相關(guān)情況,特殊項目名稱,目的,可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險,患者簽名,醫(yī)師簽名等。
第二十六條 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié),應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期,出院日期,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過,出院診斷,出院情況,出院醫(yī)囑,醫(yī)師簽名等。
第二十七條死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄,應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期,死亡事件,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過(重點記錄病情演變,搶救經(jīng)過),死亡原因,死亡診斷等。記錄死亡事件應(yīng)當具體到分鐘。
第二十八條 死亡病歷討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對死亡病歷進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期,主持人及參加人員姓名,專業(yè)技術(shù)職務(wù),討論意見等。
第二十九條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始,停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚,每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容,并注明下達的時間,應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時,應(yīng)當使用紅色墨水注明“取消”字樣并簽名。一般情況下,醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?;颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時,護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單包括患者姓名,科別,祝愿病號或病案號,頁碼,起始日期和時間,長期醫(yī)囑內(nèi)容,停止日期和實踐醫(yī)師簽名,執(zhí)行時間,執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間,臨時醫(yī)囑內(nèi)容,醫(yī)師簽名,執(zhí)行時間,執(zhí)行護士簽名等。
第三十條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所作的各項檢驗,檢查結(jié)果的記錄,內(nèi)容包括患者姓名,性別,年齡,住院病歷號或病案號,檢查項目,檢查結(jié)果,報告日期,報告人員簽名或者印章等。
第三十一條 體溫單為表格式,以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名,科室,床號,入院日期,住院病歷號或病案號,日期,手術(shù)后天數(shù),提問,脈搏,呼吸,血壓,大便次數(shù),出入 液量,體重,住院周數(shù)等。
第三十二條 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。一般患者護理記錄是指護士根據(jù)遺囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名,科別,住院病歷號或病案號,床位號,頁碼,記錄日期和時間,病情觀察情況,護理措施和效果,護士簽名等。危重患者護理記錄是指護士根據(jù)遺囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)??频淖o理特點書寫,內(nèi)容包括患者姓名,科別,住院病歷號或病案號,床位號,頁碼,記錄日期和時間,出入液量,提問,脈搏,呼吸血壓等病情觀察,護理措施和效果,護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。
病歷封存的程序,如果是病人本人應(yīng)持本人有效身份證件到醫(yī)院的醫(yī)政科或病案室直接要求封存病歷。如果是被授權(quán)的人,應(yīng)當持病人的有效身份證件的復(fù)印件,并在復(fù)印件背后由病人親筆寫的授權(quán)委托書,委托書載明委托事項是復(fù)印和封存委托人的某某時段在某某醫(yī)院的住院病歷。如果是病人死亡,病人親屬應(yīng)持病人的死亡醫(yī)學(xué)證明和身份證明,但更重要的戶籍證明,證明申請人與病人之間的親屬關(guān)系,醫(yī)院才會接待。如果是病人死亡,病人親屬委托他人復(fù)印和封存病歷,除上述證明外,還應(yīng)當持病人親屬身份證復(fù)印件及其授權(quán)委托書。
法律分析:病歷證明是指病人的出、入院證、出入院記錄、特殊檢查報告(比如B超、CT等),有這些基本上就能證明你的病情。 病假條是請假專用的證明,去醫(yī)院看病掛號對應(yīng)相應(yīng)的病情會給你開。
法律依據(jù):《醫(yī)療事故處理條例》 第五十八條 醫(yī)療機構(gòu)或者其他有關(guān)機構(gòu)違反本條例的規(guī)定,有下列情形之一的,由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正,給予警告;對負有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀律處分;情節(jié)嚴重的,由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書或者資格證書:
(一)承擔(dān)尸檢任務(wù)的機構(gòu)沒有正當理由,拒絕進行尸檢的;
(二)涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的。
1、假條大有“用武之地”
采訪中記者發(fā)現(xiàn),不管是政府機關(guān),還是企事業(yè)單位,或是學(xué)校等都有著明確規(guī)定——如果請病假需要看到醫(yī)生開的請假條。
2、機關(guān)寬松些但也需要
相比較其他群體,政府機關(guān)公務(wù)員在請假方面,要寬松、人性化一些。多位市級機關(guān)公務(wù)員向記者證實,如果請一般的事假,只需要跟領(lǐng)導(dǎo)打個招呼就可以了,或者填寫一張專門的表格,讓領(lǐng)導(dǎo)簽字,再交給人事處;但如果是病假,請假時需要醫(yī)生開的假條。公務(wù)員的工資不是按天計發(fā),短時間請假不會影響其待遇,這種背景下,人事處看假條主要是為了顯示規(guī)范。
3、不少企業(yè)很看中假條
與公務(wù)員相比,企事業(yè)單位職工,尤其是企業(yè)職工更需要假條。在一家制鞋企業(yè)上班的滕小姐表示,由于每天24小時需要“三班倒”,因此他們單位有著嚴格的考勤制度,其中規(guī)定,除非突發(fā)疾病,否則請病假,都要持有醫(yī)生開具并且有部門領(lǐng)導(dǎo)簽字的假條,然后將假條交到人力資源管理部門。