既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關系的疾病，按時間先后記錄。

其內容主要包括：

（1）既往一般健康狀況。

（2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。

（3）有無預防接種、外傷、手術史，以及、食物和其他接觸物過敏史等 。

接身體的各系統(tǒng)詳細詢問可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時間內扼要了解病人某個系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關系?，F(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應記錄。

①呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰；呼吸困難、喘息；咯血、低熱、盜汗、胸痛，與肺結核患者密切接觸史。

②循環(huán)系統(tǒng)：心悸、活動后氣促、暈厥、血壓升高、心前區(qū)疼痛、水腫。

③消化系統(tǒng)：食欲減退、反酸、噯氣；惡心、嘔吐；腹脹、、腹瀉、；嘔血、黑便、黃疸。

④泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿量改變、尿的顏色改變、尿失禁、水腫、。

⑤血液系統(tǒng)：乏力、頭暈、眼花；皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。

⑥內分泌及代謝系統(tǒng)：食欲亢進；怕熱、多汗、畏寒；多飲多尿；雙手震顫；性格改變、體重改變。

⑦神經精神系統(tǒng)：、頭暈、暈厥；、意識障礙；顫動、抽搐、癱瘓、感覺異常；記憶力減退、視力障礙、情緒狀態(tài)、智能改變。

⑧運動系統(tǒng)：關節(jié)疼痛、運動障礙；肢體肌肉麻木、震顫、痙攣萎縮。

診斷依據包括：疾病的主訴、癥狀的臨床表現(xiàn)、查體的診斷依據、實驗室及器械檢查的診斷依據。

鑒別診斷包括：與該疾病有類似臨床表現(xiàn)的疾病并寫出鑒別診斷的要點。

第十七條住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

第十八條住院志是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。