體格檢查必須認真、仔細,按部位和系統(tǒng)順序進行,既有所側(cè)重,又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴肅,集中思想,手法輕柔,注意病人反應(yīng),冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查,及時進行搶救處理,待病情穩(wěn)定后再做詳細檢查 ;不要過多搬動,以免加重病情。其具體內(nèi)容如下:
1、生命體征:體溫(T)(C)、脈率(P)(次/min)、呼吸頻率(R)(次/min)、血壓(BP)(kPa )。
2、一般情況:發(fā)育(正常與異常),營養(yǎng)(良好、中等、不良),體位(自主、被動、強迫或輾轉(zhuǎn)不安),步態(tài),面容與表情(急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜),神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷),能否與醫(yī)師合作。
3、皮膚及粘膜:顏色(潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著),溫度,濕度,彈性,有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及,毛發(fā)分布情況等;如有,應(yīng)記述部位,范圍(大小)及形態(tài)等。
4、淋巴結(jié):全身或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大(部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、等)。
5、頭部及其器官:(1)頭顱:大小,形態(tài),有無壓痛、包塊,頭發(fā)(量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿)。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。(2)眼:視力(必要時檢查),眉毛(脫落、稀疏),睫毛(倒睫),眼瞼(水腫、運動、下垂 ),眼球(凸出、凹陷、運動、斜視、震顫),結(jié)膜(充血、出血、蒼白、水腫),鞏膜(黃染),角膜(透明、混濁、反射),瞳孔(大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng))。(3)耳:聽力,有無畸形、分泌物、乳突壓痛。(4)鼻:有無畸形 、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。(5)口:口腔氣味,唾液分泌,唇(畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜),牙(齲齒、缺齒、義齒、殘根,以如下形式標明位置,如:齲齒3+4),牙齦(色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線),粘膜(發(fā)疹、潰瘍、出血),舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、震顫 、偏斜),扁桃體(大小,充血、分泌物、假膜),咽(色澤、分泌物、反射),喉(發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音)。
6、頸部:是否對稱,有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、腫塊,氣管位置,甲狀腺(大小、硬度 、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度)。
7、胸部:(1)胸廓(對稱、畸形 、局部隆起或塌陷、壓痛),呼吸(頻率、節(jié)律、深度),有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。(2)肺臟:視診:呼吸運動(兩側(cè)對比),呼吸類型,有無肋間隙增寬或變窄。觸診:語顫,有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診:叩診音(清音、濁音、實音、過清音或鼓音),肺下界、肺下緣移動度。聽診:呼吸音(性質(zhì)、強弱、異常呼吸音),有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音,語音傳導(注意對稱部位)等。(3)心臟:視診:心尖搏動(位置、范圍、強度),有無心前區(qū)隆起。觸診:心尖搏動(性質(zhì)、位置、范圍、強度),有無震顫(部位、期間)和心包摩擦感。叩診:心臟左、右濁音界(相對濁音界)用各肋間距正中線的距離表示,并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離(表1)。聽診:心率,心律,心音(強度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律)有無雜音(部位、性質(zhì)、時期 、強度、傳導方向)和心包摩擦音。右側(cè)(cm) 肋間 左側(cè)(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 鎖骨中線距前正中線 cm
8、血管檢查:(1)橈動脈:脈率,節(jié)律(規(guī)則或不規(guī)則、脈搏短絀),有無奇脈、交替脈,左、右橈動脈脈搏的比較,動脈壁的性質(zhì)、緊張度。(2)周圍血管征:有無搏動、槍擊音、水沖脈。
9、腹部:(1)視疹:外形(對稱、平坦、膨隆、凹陷),呼吸運動,臍,有無皮疹、條紋、、包塊、靜脈曲張(如有,記錄血流方向)、胃腸蠕動波、上腹部搏動。(2)觸診:腹壁:腹壁緊張度,有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊(部位、大小、形態(tài)、硬度 、壓痛、搏動、移動度)。有腹水或腹部包塊時應(yīng)測量腹圍。肝臟:大小(右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之),質(zhì)地、表面,邊緣,有無壓痛和搏動。膽囊:大小,形態(tài),有無壓痛。脾臟:大小,硬度 ,表面,邊緣狀態(tài),有無壓痛。巨脾以三線法表示。腎臟:大小,形狀,硬度 ,移動度,腎區(qū)及輸尿管壓痛點有無壓痛,有無膀胱膨脹。(3)叩診:肝濁音界,有無肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。(4)聽診:腸鳴音(正常、增強、減弱或消失),有無振水音、血管雜音。
10、肛門及直腸:有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時應(yīng)注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內(nèi)痔、壓痛,前列腺大小、硬度 ;特別注意有無觸及腫塊(大小、位置、硬度、移動度等)。指檢退出時應(yīng)注意指套便染的顏色 .
11、外生殖器:根據(jù)病情需要做相應(yīng)檢查。(1)男性:陰毛分布,有無發(fā)育畸形、陰莖、尿道分泌物,包皮,睪丸,附睪,精索,精索靜脈曲張,鞘膜積液。(2)女性:必要時請婦科檢查。男醫(yī)師檢查必有女醫(yī)護人員陪同。
12、脊柱及四肢:(1) 脊柱:有無畸形 、壓痛、叩擊痛,活動度。(2)四肢:有無畸形 、杵狀指(趾)、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強,關(guān)節(jié)(、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直)。
13、神經(jīng)系統(tǒng):(1)生理反射:角膜反射,腹壁反射,提睪反射 ,肱二頭肌反射 ,肱三頭肌反射,膝腱反射,跟腱反射。(2)病理反射 :巴彬斯基(Babinski)征等。(3)腦膜刺激征:頸項強直,布魯辛斯基(Brudzinski)征,克尼格(Kernig)征。(4)必要時做運動、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。
14、專科情況:記錄??萍膊〉奶厥馇闆r,如外科情況、眼科情況 、婦科情況等(參見各??撇v書寫要點)。
(三)實驗室及器械檢查:記錄與診斷有關(guān)的實驗室及器械檢查結(jié)果。如系入院前所做的檢查,應(yīng)注明檢查地點及日期。
(四)摘要:將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合,重點突出陽性發(fā)現(xiàn),以提示診斷的根據(jù)。
(五)初步診斷:寫在病歷后的右半側(cè)。按疾病的主次列出,與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外,還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。
(六)入院診斷:入院診斷由主治醫(yī)師在病人入院后72小時內(nèi)作出。用紅墨水筆書寫在病歷后的左半側(cè)(與初步診斷同高處),標出診斷確定日期并簽名。
(七)記錄審閱者簽名:簽名應(yīng)寫在病歷后的右下方。簽名上方劃一條斜線,以便上級醫(yī)師審閱、修改后簽名。
門診病歷
1、門診病歷封面內(nèi)容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公(自)費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、過敏情況、住院號等項由醫(yī)師填寫。
2、初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名”(主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名)。其中:①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個人史,婚姻、月經(jīng)、生育史,家族史等。②體檢應(yīng)記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱分行列出,盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見應(yīng)分行列舉所用及特種方法,進一步檢查的項目,生活注意事項,休息方法及期限;必要時記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等。
3、復(fù)診病人應(yīng)重點記述前次就診后各項診療結(jié)果和病情演變情況;體檢時可有所側(cè)重,對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查,并注意新發(fā)現(xiàn)的體征;補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者,接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師診視。與上次不同的疾病,一律按初診病人書寫門診病歷。
4、每次就診均應(yīng)填寫就診日期,急診病員應(yīng)加填具體時間。
5、請求其他科會診時,應(yīng)將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚,并由本院高年資醫(yī)師簽名。
6、被邀請的會診醫(yī)師(本院高年資醫(yī)師)應(yīng)在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。
7、門診病人需要住院檢查和時,由醫(yī)師填寫住院證。
8、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負責填寫病歷摘要。
9、法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況。
1、居中寫標題“病假條”,這是所有應(yīng)用文的通用要求;
2、頂格寫稱謂,即向誰請假,注意應(yīng)加上其職務(wù),以示尊重;
3、第二行空兩格開始寫正文;
4、寫明病假原由,這個地方要實事求是,否則后果自負;
5、病假起止時間,這個非常重要,必須寫明確;
6、假期所去方向,聯(lián)系方式(能時間聯(lián)系上你的聯(lián)系方式),聯(lián)系人;
7、祝福對方,這個是所有公文里表示對對方的友好;
8、后加上請假習慣用語“請批準”、“請予批準”等;
9、病假人簽名;
10、你寫病假條的時間。
病歷證明格式范本是怎樣的
姓名: 婚姻狀況:
性別:入院時間:年月日時分年齡:記錄時間:年月日時分民族:發(fā)病季節(jié):
職業(yè):病史陳述者:
出生地:
主訴:
現(xiàn)病史:
既往史:
個人史:
月經(jīng)/婚育史:
家族史:
中醫(yī)望、聞、切診:
體格檢查
T:℃P :次/分 R:次/分BP: mmHg 一般情況(望神、望色、望形、望態(tài)、語聲、氣息等)、皮膚、黏膜及全身淺表淋巴結(jié)(皮膚、粘膜、全身或局部淺表淋巴結(jié))、頭部及其器官(頭-、眼、耳、鼻、口)、頸部(形態(tài)、氣管、甲狀腺、頸部血管)、胸部(胸廓、肺臟、心臟、血管)、腹部(外形、腹壁、肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱、腸鳴音)、直腸及外
脊柱四肢(脊柱、運動、指(趾)甲等)、神經(jīng)系統(tǒng)(感覺、運動、淺反射、深反射、病理反射等)
??魄闆r:
輔助檢查:
診斷依據(jù):
1、中醫(yī)辨證辨病依據(jù):
2、西醫(yī)診斷依據(jù):
鑒別診斷:
1、中醫(yī)診斷依據(jù):
2、西醫(yī)診斷依據(jù):
入院診斷:
中醫(yī)診斷:
證型:
西醫(yī)診斷:
診療計劃:
住院醫(yī)師:
主治醫(yī)師: