住院病歷
病歷記錄
(一)入院病史的收集:詢問病史時要對患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé),取得患者的信任和協(xié)作,詢問時既要又要抓住重點;應(yīng)實事求是,避免主觀臆測和先入為主。當(dāng)病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時,可進(jìn)行啟發(fā),但切忌主觀片面和暗示。
1、一般項目:姓名,性別,年齡,婚姻,民族,職業(yè),出生地,現(xiàn)住址,工作單位,身份證號,郵政編碼,電話,入院時間,記錄時間,病史敘述者(注明可靠程度)。填寫要求:(1)年齡要寫明“歲”,嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”,不得寫“成”、“孩”、“老”等。(2)職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別,如車工、待業(yè)、教師、工會干部等,不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。(3)地址:農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村,城市要寫到街道門牌號碼;工廠寫到;車間、班組,機關(guān)寫明科室。(4)入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。(5)病史敘述者:成年患者由本人敘述;小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。
2、主訴:(1)主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時間、性質(zhì)或程度、部位等,根據(jù)主訴能產(chǎn)生診斷。主訴語言要簡潔明了,一般以不超過20字為宜。(2)不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容(確無癥狀者例外)。主訴多于一項時,可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。
3、現(xiàn)病史:現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴,按癥狀出現(xiàn)的先后,詳細(xì)記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。其內(nèi)容主要包括:(1)起病時間、緩急,可能的病因和誘因(必要時包括起病前的一些情況)。(2)主要癥狀(或體征)出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。(3)伴隨癥狀的特點及變化,對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀(或體征)亦應(yīng)加以說明。(4)對患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者,應(yīng)著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及近復(fù)發(fā)的情況。(5)發(fā)病以來曾在何處做何種診療(包括診療日期,檢查結(jié)果,用藥名稱及其劑量、用法,手術(shù)方式,療效等)。(6)與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病,應(yīng)另段敘述。(7)發(fā)病以來的一般情況,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。
4、既往史:既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況,特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病,按時間先后記錄。其內(nèi)容主要包括:(1)既往一般健康狀況。(2)有無患過傳染病、地方病和其他疾病,發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病,診斷肯定者可用病名,但應(yīng)加引號;對診斷不肯定者,簡述其癥狀。(3)有無預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史,以及、食物和其他接觸物過敏史等 .
5、系統(tǒng)回顧:按身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可能發(fā)生的疾病,這是規(guī)范病歷不可缺少的部分,它可以幫助醫(yī)師在短時間內(nèi)扼要了解病人某個系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系?,F(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。(1)呼吸系統(tǒng):有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。(2)循環(huán)系統(tǒng):有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。(3)消化系統(tǒng):有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、、腹瀉、、嘔血、黑便、黃疸史等。(4)泌尿生殖系統(tǒng):有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。(5)造血系統(tǒng):有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、反復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。(6)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝:有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史,有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。(7)神經(jīng)系統(tǒng):有無、眩暈、、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。(8)肌肉骨骼系統(tǒng):有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史,有無關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等。
6、個人史:(1)出生、成長及居留的地點和時間(尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)),受教育程度和業(yè)余愛好等。(2)起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量,有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史,有無重大精神創(chuàng)傷史。(3)過去及目前職業(yè),勞動保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點了解患者有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史,并應(yīng)注明接觸時間和程度等。(4)有無冶游史,是否患過下疳及淋病等。(5)對兒童患者,除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程(順產(chǎn)、難產(chǎn))外,還要了解喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史。
7、婚姻、月經(jīng)及生育史:(1)結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況,是否近親結(jié)婚。若配偶死亡,應(yīng)寫明死亡原因及時間。(2)女性患者的月經(jīng)情況,如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等,記錄格式如下:初潮年齡 行經(jīng)期(天)/月經(jīng)周期(天) 末次月經(jīng)時間(或絕經(jīng)年齡)經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況(多少及性狀)等。(3)已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù),有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史,計劃生育情況等。男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。
8、家族史:(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有無與患者同樣的疾病,有無與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時間。(2)對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健康和疾病情況(參附錄一)。
體格檢查
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一、患者本人應(yīng)持相關(guān)單位注明所辦具體事項的介紹信原件來我院辦理門診診斷證明;
二、具有確定診斷的出院患者及非首次開具診斷證明的門診患者,在手續(xù)齊全情況下醫(yī)生均可予以開具;未住過院且首次開具診斷證明的門診患者,請掛專家號,辦理門診診斷證明書;
三、患方持醫(yī)生開具的診斷證明書到一站式服務(wù)中心加蓋診斷證明專用章,介紹信由病案工作人員回收留存管理;
四、出院及門診診斷證明只開具疾病診斷,不開具無精神疾病或精神正常診斷,復(fù)工復(fù)學(xué)、民事/刑事鑒定等證明或鑒定意見書見司法鑒定科辦理流程;
五、患者因辦理病退、保險等事項,持相關(guān)單位制作的固定格式文書,要求我院在其中填寫診斷并加蓋診斷公章的,按照上述關(guān)于開具診斷證明書的規(guī)定執(zhí)行,但該文書于中文,我院需將該文書復(fù)印件存檔。
按勞動部《勞動保險條例實施細(xì)則》,病假應(yīng)該給工資的。
病假工資支付標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)員工在本企業(yè)的工齡按下述比例支付
工齡不滿2年者,為本人工資60%;
已滿2年不滿4年者,為本人工資70%;
已滿4年不滿6年者,為本人工資 80%;
已滿6年不滿8年者,為本人工資90%;
已滿8年及8 年以上者,為本人工資。
病假期間工資計算基準(zhǔn):所有月薪工人以月薪為計算基準(zhǔn),所有計件工人則以其過去三個月的平均工資為計算基準(zhǔn)。但工人所有之工資不低于工資的80%,如果低于此標(biāo)準(zhǔn)的,以工資的80%計發(fā)。