住院病歷
病歷記錄
(一)入院病史的收集:詢問病史時(shí)要對患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé),取得患者的信任和協(xié)作,詢問時(shí)既要又要抓住重點(diǎn);應(yīng)實(shí)事求是,避免主觀臆測和先入為主。當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時(shí),可進(jìn)行啟發(fā),但切忌主觀片面和暗示。
1、一般項(xiàng)目:姓名,性別,年齡,婚姻,民族,職業(yè),出生地,現(xiàn)住址,工作單位,身份證號(hào),郵政編碼,電話,入院時(shí)間,記錄時(shí)間,病史敘述者(注明可靠程度)。填寫要求:(1)年齡要寫明“歲”,嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”,不得寫“成”、“孩”、“老”等。(2)職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別,如車工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等,不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。(3)地址:農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村,城市要寫到街道門牌號(hào)碼;工廠寫到;車間、班組,機(jī)關(guān)寫明科室。(4)入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。(5)病史敘述者:成年患者由本人敘述;小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。
2、主訴:(1)主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等,根據(jù)主訴能產(chǎn)生診斷。主訴語言要簡潔明了,一般以不超過20字為宜。(2)不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容(確無癥狀者例外)。主訴多于一項(xiàng)時(shí),可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。
3、現(xiàn)病史:現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴,按癥狀出現(xiàn)的先后,詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。其內(nèi)容主要包括:(1)起病時(shí)間、緩急,可能的病因和誘因(必要時(shí)包括起病前的一些情況)。(2)主要癥狀(或體征)出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。(3)伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化,對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀(或體征)亦應(yīng)加以說明。(4)對患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者,應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及近復(fù)發(fā)的情況。(5)發(fā)病以來曾在何處做何種診療(包括診療日期,檢查結(jié)果,用藥名稱及其劑量、用法,手術(shù)方式,療效等)。(6)與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病,應(yīng)另段敘述。(7)發(fā)病以來的一般情況,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。
4、既往史:既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況,特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病,按時(shí)間先后記錄。其內(nèi)容主要包括:(1)既往一般健康狀況。(2)有無患過傳染病、地方病和其他疾病,發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病,診斷肯定者可用病名,但應(yīng)加引號(hào);對診斷不肯定者,簡述其癥狀。(3)有無預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史,以及、食物和其他接觸物過敏史等 .
5、系統(tǒng)回顧:按身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可能發(fā)生的疾病,這是規(guī)范病歷不可缺少的部分,它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系?,F(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。(1)呼吸系統(tǒng):有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。(2)循環(huán)系統(tǒng):有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。(3)消化系統(tǒng):有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、、腹瀉、、嘔血、黑便、黃疸史等。(4)泌尿生殖系統(tǒng):有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。(5)造血系統(tǒng):有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、反復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。(6)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝:有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史,有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。(7)神經(jīng)系統(tǒng):有無、眩暈、、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。(8)肌肉骨骼系統(tǒng):有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史,有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等。
6、個(gè)人史:(1)出生、成長及居留的地點(diǎn)和時(shí)間(尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)),受教育程度和業(yè)余愛好等。(2)起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量,有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史,有無重大精神創(chuàng)傷史。(3)過去及目前職業(yè),勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史,并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。(4)有無冶游史,是否患過下疳及淋病等。(5)對兒童患者,除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程(順產(chǎn)、難產(chǎn))外,還要了解喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史。
7、婚姻、月經(jīng)及生育史:(1)結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況,是否近親結(jié)婚。若配偶死亡,應(yīng)寫明死亡原因及時(shí)間。(2)女性患者的月經(jīng)情況,如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等,記錄格式如下:初潮年齡 行經(jīng)期(天)/月經(jīng)周期(天) 末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡)經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況(多少及性狀)等。(3)已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù),有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史,計(jì)劃生育情況等。男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。
8、家族史:(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有無與患者同樣的疾病,有無與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。(2)對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級(jí)親屬的健康和疾病情況(參附錄一)。
體格檢查
體格檢查必須認(rèn)真、仔細(xì),按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行,既有所側(cè)重,又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴(yán)肅,集中思想,手法輕柔,注意病人反應(yīng),冷天要注意保暖。對危急病人可先重點(diǎn)檢查,及時(shí)進(jìn)行搶救處理,待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查 ;不要過多搬動(dòng),以免加重病情。其具體內(nèi)容如下:
1、生命體征:體溫(T)(C)、脈率(P)(次/min)、呼吸頻率(R)(次/min)、血壓(BP)(kPa )。
2、一般情況:發(fā)育(正常與異常),營養(yǎng)(良好、中等、不良),體位(自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫或輾轉(zhuǎn)不安),步態(tài),面容與表情(急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜),神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷),能否與醫(yī)師合作。
3、皮膚及粘膜:顏色(潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著),溫度,濕度,彈性,有無水腫、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及,毛發(fā)分布情況等;如有,應(yīng)記述部位,范圍(大?。┘靶螒B(tài)等。
4、淋巴結(jié):全身或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大(部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性、瘺管、等)。
5、頭部及其器官:(1)頭顱:大小,形態(tài),有無壓痛、包塊,頭發(fā)(量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿)。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。(2)眼:視力(必要時(shí)檢查),眉毛(脫落、稀疏),睫毛(倒睫),眼瞼(水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂 ),眼球(凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫),結(jié)膜(充血、出血、蒼白、水腫),鞏膜(黃染),角膜(透明、混濁、反射),瞳孔(大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng))。(3)耳:聽力,有無畸形、分泌物、乳突壓痛。(4)鼻:有無畸形 、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。(5)口:口腔氣味,唾液分泌,唇(畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜),牙(齲齒、缺齒、義齒、殘根,以如下形式標(biāo)明位置,如:齲齒3+4),牙齦(色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線),粘膜(發(fā)疹、潰瘍、出血),舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫 、偏斜),扁桃體(大小,充血、分泌物、假膜),咽(色澤、分泌物、反射),喉(發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音)。
6、頸部:是否對稱,有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)、腫塊,氣管位置,甲狀腺(大小、硬度 、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度)。
7、胸部:(1)胸廓(對稱、畸形 、局部隆起或塌陷、壓痛),呼吸(頻率、節(jié)律、深度),有無異常搏動(dòng)、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。(2)肺臟:視診:呼吸運(yùn)動(dòng)(兩側(cè)對比),呼吸類型,有無肋間隙增寬或變窄。觸診:語顫,有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診:叩診音(清音、濁音、實(shí)音、過清音或鼓音),肺下界、肺下緣移動(dòng)度。聽診:呼吸音(性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音),有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音,語音傳導(dǎo)(注意對稱部位)等。(3)心臟:視診:心尖搏動(dòng)(位置、范圍、強(qiáng)度),有無心前區(qū)隆起。觸診:心尖搏動(dòng)(性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度),有無震顫(部位、期間)和心包摩擦感。叩診:心臟左、右濁音界(相對濁音界)用各肋間距正中線的距離表示,并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離(表1)。聽診:心率,心律,心音(強(qiáng)度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律)有無雜音(部位、性質(zhì)、時(shí)期 、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向)和心包摩擦音。右側(cè)(cm) 肋間 左側(cè)(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 鎖骨中線距前正中線 cm
8、血管檢查:(1)橈動(dòng)脈:脈率,節(jié)律(規(guī)則或不規(guī)則、脈搏短絀),有無奇脈、交替脈,左、右橈動(dòng)脈脈搏的比較,動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊張度。(2)周圍血管征:有無搏動(dòng)、槍擊音、水沖脈。
9、腹部:(1)視疹:外形(對稱、平坦、膨隆、凹陷),呼吸運(yùn)動(dòng),臍,有無皮疹、條紋、、包塊、靜脈曲張(如有,記錄血流方向)、胃腸蠕動(dòng)波、上腹部搏動(dòng)。(2)觸診:腹壁:腹壁緊張度,有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊(部位、大小、形態(tài)、硬度 、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度)。有腹水或腹部包塊時(shí)應(yīng)測量腹圍。肝臟:大小(右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之),質(zhì)地、表面,邊緣,有無壓痛和搏動(dòng)。膽囊:大小,形態(tài),有無壓痛。脾臟:大小,硬度 ,表面,邊緣狀態(tài),有無壓痛。巨脾以三線法表示。腎臟:大小,形狀,硬度 ,移動(dòng)度,腎區(qū)及輸尿管壓痛點(diǎn)有無壓痛,有無膀胱膨脹。(3)叩診:肝濁音界,有無肝區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。(4)聽診:腸鳴音(正常、增強(qiáng)、減弱或消失),有無振水音、血管雜音。
10、肛門及直腸:有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時(shí)應(yīng)注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內(nèi)痔、壓痛,前列腺大小、硬度 ;特別注意有無觸及腫塊(大小、位置、硬度、移動(dòng)度等)。指檢退出時(shí)應(yīng)注意指套便染的顏色 .
11、外生殖器:根據(jù)病情需要做相應(yīng)檢查。(1)男性:陰毛分布,有無發(fā)育畸形、陰莖、尿道分泌物,包皮,睪丸,附睪,精索,精索靜脈曲張,鞘膜積液。(2)女性:必要時(shí)請婦科檢查。男醫(yī)師檢查必有女醫(yī)護(hù)人員陪同。
12、脊柱及四肢:(1) 脊柱:有無畸形 、壓痛、叩擊痛,活動(dòng)度。(2)四肢:有無畸形 、杵狀指(趾)、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng),關(guān)節(jié)(、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度受限、強(qiáng)直)。
13、神經(jīng)系統(tǒng):(1)生理反射:角膜反射,腹壁反射,提睪反射 ,肱二頭肌反射 ,肱三頭肌反射,膝腱反射,跟腱反射。(2)病理反射 :巴彬斯基(Babinski)征等。(3)腦膜刺激征:頸項(xiàng)強(qiáng)直,布魯辛斯基(Brudzinski)征,克尼格(Kernig)征。(4)必要時(shí)做運(yùn)動(dòng)、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。
14、專科情況:記錄??萍膊〉奶厥馇闆r,如外科情況、眼科情況 、婦科情況等(參見各??撇v書寫要點(diǎn))。
(三)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查:記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。如系入院前所做的檢查,應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期。
(四)摘要:將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合,重點(diǎn)突出陽性發(fā)現(xiàn),以提示診斷的根據(jù)。
(五)初步診斷:寫在病歷后的右半側(cè)。按疾病的主次列出,與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外,還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。
(六)入院診斷:入院診斷由主治醫(yī)師在病人入院后72小時(shí)內(nèi)作出。用紅墨水筆書寫在病歷后的左半側(cè)(與初步診斷同高處),標(biāo)出診斷確定日期并簽名。
(七)記錄審閱者簽名:簽名應(yīng)寫在病歷后的右下方。簽名上方劃一條斜線,以便上級(jí)醫(yī)師審閱、修改后簽名。
門診病歷
1、門診病歷封面內(nèi)容要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號(hào)、公(自)費(fèi)由掛號(hào)室填寫。X片號(hào)、心電圖及其他特殊檢查號(hào)、過敏情況、住院號(hào)等項(xiàng)由醫(yī)師填寫。
2、初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名”(主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名)。其中:①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史,婚姻、月經(jīng)、生育史,家族史等。②體檢應(yīng)記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱分行列出,盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見應(yīng)分行列舉所用及特種方法,進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目,生活注意事項(xiàng),休息方法及期限;必要時(shí)記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等。
3、復(fù)診病人應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況;體檢時(shí)可有所側(cè)重,對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查,并注意新發(fā)現(xiàn)的體征;補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者,接診醫(yī)師應(yīng)請上級(jí)醫(yī)師診視。與上次不同的疾病,一律按初診病人書寫門診病歷。
4、每次就診均應(yīng)填寫就診日期,急診病員應(yīng)加填具體時(shí)間。
5、請求其他科會(huì)診時(shí),應(yīng)將請求會(huì)診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚,并由本院高年資醫(yī)師簽名。
6、被邀請的會(huì)診醫(yī)師(本院高年資醫(yī)師)應(yīng)在請示會(huì)診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。
7、門診病人需要住院檢查和時(shí),由醫(yī)師填寫住院證。
8、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要。
9、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。
1、假條大有“用武之地”
采訪中記者發(fā)現(xiàn),不管是政府機(jī)關(guān),還是企事業(yè)單位,或是學(xué)校等都有著明確規(guī)定——如果請病假需要看到醫(yī)生開的請假條。
2、機(jī)關(guān)寬松些但也需要
相比較其他群體,政府機(jī)關(guān)公務(wù)員在請假方面,要寬松、人性化一些。多位市級(jí)機(jī)關(guān)公務(wù)員向記者證實(shí),如果請一般的事假,只需要跟領(lǐng)導(dǎo)打個(gè)招呼就可以了,或者填寫一張專門的表格,讓領(lǐng)導(dǎo)簽字,再交給人事處;但如果是病假,請假時(shí)需要醫(yī)生開的假條。公務(wù)員的工資不是按天計(jì)發(fā),短時(shí)間請假不會(huì)影響其待遇,這種背景下,人事處看假條主要是為了顯示規(guī)范。
3、不少企業(yè)很看中假條
與公務(wù)員相比,企事業(yè)單位職工,尤其是企業(yè)職工更需要假條。在一家制鞋企業(yè)上班的滕小姐表示,由于每天24小時(shí)需要“三班倒”,因此他們單位有著嚴(yán)格的考勤制度,其中規(guī)定,除非突發(fā)疾病,否則請病假,都要持有醫(yī)生開具并且有部門領(lǐng)導(dǎo)簽字的假條,然后將假條交到人力資源管理部門。