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    武漢東西湖區(qū)代開出院記錄,誠信經(jīng)營,信守承諾

    2024-12-21 01:00:01 1223次瀏覽
    價(jià) 格:面議

    體格檢查必須認(rèn)真、仔細(xì),按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行,既有所側(cè)重,又不遺漏陽性體征。對(duì)病人態(tài)度要和藹、嚴(yán)肅,集中思想,手法輕柔,注意病人反應(yīng),冷天要注意保暖。對(duì)危急病人可先重點(diǎn)檢查,及時(shí)進(jìn)行搶救處理,待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查 ;不要過多搬動(dòng),以免加重病情。其具體內(nèi)容如下:

    1、生命體征:體溫(T)(C)、脈率(P)(次/min)、呼吸頻率(R)(次/min)、血壓(BP)(kPa )。

    2、一般情況:發(fā)育(正常與異常),營養(yǎng)(良好、中等、不良),體位(自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫或輾轉(zhuǎn)不安),步態(tài),面容與表情(急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜),神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷),能否與醫(yī)師合作。

    3、皮膚及粘膜:顏色(潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著),溫度,濕度,彈性,有無水腫、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及,毛發(fā)分布情況等;如有,應(yīng)記述部位,范圍(大?。┘靶螒B(tài)等。

    4、淋巴結(jié):全身或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大(部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性、瘺管、等)。

    5、頭部及其器官:(1)頭顱:大小,形態(tài),有無壓痛、包塊,頭發(fā)(量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿)。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。(2)眼:視力(必要時(shí)檢查),眉毛(脫落、稀疏),睫毛(倒睫),眼瞼(水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂 ),眼球(凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫),結(jié)膜(充血、出血、蒼白、水腫),鞏膜(黃染),角膜(透明、混濁、反射),瞳孔(大小、形狀、對(duì)稱、對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng))。(3)耳:聽力,有無畸形、分泌物、乳突壓痛。(4)鼻:有無畸形 、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。(5)口:口腔氣味,唾液分泌,唇(畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜),牙(齲齒、缺齒、義齒、殘根,以如下形式標(biāo)明位置,如:齲齒3+4),牙齦(色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線),粘膜(發(fā)疹、潰瘍、出血),舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫 、偏斜),扁桃體(大小,充血、分泌物、假膜),咽(色澤、分泌物、反射),喉(發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音)。

    6、頸部:是否對(duì)稱,有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)、腫塊,氣管位置,甲狀腺(大小、硬度 、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度)。

    7、胸部:(1)胸廓(對(duì)稱、畸形 、局部隆起或塌陷、壓痛),呼吸(頻率、節(jié)律、深度),有無異常搏動(dòng)、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。(2)肺臟:視診:呼吸運(yùn)動(dòng)(兩側(cè)對(duì)比),呼吸類型,有無肋間隙增寬或變窄。觸診:語顫,有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診:叩診音(清音、濁音、實(shí)音、過清音或鼓音),肺下界、肺下緣移動(dòng)度。聽診:呼吸音(性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音),有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音,語音傳導(dǎo)(注意對(duì)稱部位)等。(3)心臟:視診:心尖搏動(dòng)(位置、范圍、強(qiáng)度),有無心前區(qū)隆起。觸診:心尖搏動(dòng)(性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度),有無震顫(部位、期間)和心包摩擦感。叩診:心臟左、右濁音界(相對(duì)濁音界)用各肋間距正中線的距離表示,并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離(表1)。聽診:心率,心律,心音(強(qiáng)度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律)有無雜音(部位、性質(zhì)、時(shí)期 、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向)和心包摩擦音。右側(cè)(cm) 肋間 左側(cè)(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 鎖骨中線距前正中線 cm

    8、血管檢查:(1)橈動(dòng)脈:脈率,節(jié)律(規(guī)則或不規(guī)則、脈搏短絀),有無奇脈、交替脈,左、右橈動(dòng)脈脈搏的比較,動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊張度。(2)周圍血管征:有無搏動(dòng)、槍擊音、水沖脈。

    9、腹部:(1)視疹:外形(對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷),呼吸運(yùn)動(dòng),臍,有無皮疹、條紋、、包塊、靜脈曲張(如有,記錄血流方向)、胃腸蠕動(dòng)波、上腹部搏動(dòng)。(2)觸診:腹壁:腹壁緊張度,有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊(部位、大小、形態(tài)、硬度 、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度)。有腹水或腹部包塊時(shí)應(yīng)測量腹圍。肝臟:大小(右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之),質(zhì)地、表面,邊緣,有無壓痛和搏動(dòng)。膽囊:大小,形態(tài),有無壓痛。脾臟:大小,硬度 ,表面,邊緣狀態(tài),有無壓痛。巨脾以三線法表示。腎臟:大小,形狀,硬度 ,移動(dòng)度,腎區(qū)及輸尿管壓痛點(diǎn)有無壓痛,有無膀胱膨脹。(3)叩診:肝濁音界,有無肝區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。(4)聽診:腸鳴音(正常、增強(qiáng)、減弱或消失),有無振水音、血管雜音。

    10、肛門及直腸:有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時(shí)應(yīng)注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內(nèi)痔、壓痛,前列腺大小、硬度 ;特別注意有無觸及腫塊(大小、位置、硬度、移動(dòng)度等)。指檢退出時(shí)應(yīng)注意指套便染的顏色 .

    11、外生殖器:根據(jù)病情需要做相應(yīng)檢查。(1)男性:陰毛分布,有無發(fā)育畸形、陰莖、尿道分泌物,包皮,睪丸,附睪,精索,精索靜脈曲張,鞘膜積液。(2)女性:必要時(shí)請婦科檢查。男醫(yī)師檢查必有女醫(yī)護(hù)人員陪同。

    12、脊柱及四肢:(1) 脊柱:有無畸形 、壓痛、叩擊痛,活動(dòng)度。(2)四肢:有無畸形 、杵狀指(趾)、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng),關(guān)節(jié)(、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度受限、強(qiáng)直)。

    13、神經(jīng)系統(tǒng):(1)生理反射:角膜反射,腹壁反射,提睪反射 ,肱二頭肌反射 ,肱三頭肌反射,膝腱反射,跟腱反射。(2)病理反射 :巴彬斯基(Babinski)征等。(3)腦膜刺激征:頸項(xiàng)強(qiáng)直,布魯辛斯基(Brudzinski)征,克尼格(Kernig)征。(4)必要時(shí)做運(yùn)動(dòng)、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。

    14、??魄闆r:記錄??萍膊〉奶厥馇闆r,如外科情況、眼科情況 、婦科情況等(參見各專科病歷書寫要點(diǎn))。

    (三)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查:記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。如系入院前所做的檢查,應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期。

    (四)摘要:將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合,重點(diǎn)突出陽性發(fā)現(xiàn),以提示診斷的根據(jù)。

    (五)初步診斷:寫在病歷后的右半側(cè)。按疾病的主次列出,與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外,還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。

    (六)入院診斷:入院診斷由主治醫(yī)師在病人入院后72小時(shí)內(nèi)作出。用紅墨水筆書寫在病歷后的左半側(cè)(與初步診斷同高處),標(biāo)出診斷確定日期并簽名。

    (七)記錄審閱者簽名:簽名應(yīng)寫在病歷后的右下方。簽名上方劃一條斜線,以便上級(jí)醫(yī)師審閱、修改后簽名。

    1、假條大有“用武之地”

    采訪中記者發(fā)現(xiàn),不管是政府機(jī)關(guān),還是企事業(yè)單位,或是學(xué)校等都有著明確規(guī)定——如果請病假需要看到醫(yī)生開的請假條。

    2、機(jī)關(guān)寬松些但也需要

    相比較其他群體,政府機(jī)關(guān)公務(wù)員在請假方面,要寬松、人性化一些。多位市級(jí)機(jī)關(guān)公務(wù)員向記者證實(shí),如果請一般的事假,只需要跟領(lǐng)導(dǎo)打個(gè)招呼就可以了,或者填寫一張專門的表格,讓領(lǐng)導(dǎo)簽字,再交給人事處;但如果是病假,請假時(shí)需要醫(yī)生開的假條。公務(wù)員的工資不是按天計(jì)發(fā),短時(shí)間請假不會(huì)影響其待遇,這種背景下,人事處看假條主要是為了顯示規(guī)范。

    3、不少企業(yè)很看中假條

    與公務(wù)員相比,企事業(yè)單位職工,尤其是企業(yè)職工更需要假條。在一家制鞋企業(yè)上班的滕小姐表示,由于每天24小時(shí)需要“三班倒”,因此他們單位有著嚴(yán)格的考勤制度,其中規(guī)定,除非突發(fā)疾病,否則請病假,都要持有醫(yī)生開具并且有部門領(lǐng)導(dǎo)簽字的假條,然后將假條交到人力資源管理部門。

    攜帶當(dāng)事人的身份證、診斷證明、社???當(dāng)事人的醫(yī)院病歷和檢查單子,如化驗(yàn)單子、拍片診斷記錄等等資料,找接診經(jīng)辦人員,申請開具。

    門診號(hào),可以多開2周病假。掛急診號(hào),多可以開3天病假。

    去掛號(hào),再跟醫(yī)生說明病情,把上次病例卡帶著,不管去哪家醫(yī)院都可以,但一般是公立醫(yī)院。

    病歷證明格式范本是怎樣的

    姓名: 婚姻狀況:

    性別:入院時(shí)間:年月日時(shí)分年齡:記錄時(shí)間:年月日時(shí)分民族:發(fā)病季節(jié):

    職業(yè):病史陳述者:

    出生地:

    主訴:

    現(xiàn)病史:

    既往史:

    個(gè)人史:

    月經(jīng)/婚育史:

    家族史:

    中醫(yī)望、聞、切診:

    體格檢查

    T:℃P :次/分 R:次/分BP: mmHg 一般情況(望神、望色、望形、望態(tài)、語聲、氣息等)、皮膚、黏膜及全身淺表淋巴結(jié)(皮膚、粘膜、全身或局部淺表淋巴結(jié))、頭部及其器官(頭-、眼、耳、鼻、口)、頸部(形態(tài)、氣管、甲狀腺、頸部血管)、胸部(胸廓、肺臟、心臟、血管)、腹部(外形、腹壁、肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱、腸鳴音)、直腸及外

    脊柱四肢(脊柱、運(yùn)動(dòng)、指(趾)甲等)、神經(jīng)系統(tǒng)(感覺、運(yùn)動(dòng)、淺反射、深反射、病理反射等)

    ??魄闆r:

    輔助檢查:

    診斷依據(jù):

    1、中醫(yī)辨證辨病依據(jù):

    2、西醫(yī)診斷依據(jù):

    鑒別診斷:

    1、中醫(yī)診斷依據(jù):

    2、西醫(yī)診斷依據(jù):

    入院診斷:

    中醫(yī)診斷:

    證型:

    西醫(yī)診斷:

    診療計(jì)劃:

    住院醫(yī)師:

    主治醫(yī)師:

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