體格檢查必須認(rèn)真、仔細(xì)，按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽性體征。對(duì)病人態(tài)度要和藹、嚴(yán)肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。對(duì)危急病人可先重點(diǎn)檢查，及時(shí)進(jìn)行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查 ；不要過多搬動(dòng)，以免加重病情。其具體內(nèi)容如下：

1、生命體征：體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa ）。

2、一般情況：發(fā)育（正常與異常），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫或輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合作。

3、皮膚及粘膜：顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及，毛發(fā)分布情況等；如有，應(yīng)記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。

4、淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性、瘺管、等）。

5、頭部及其器官：（1）頭顱：大小，形態(tài)，有無壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。（2）眼：視力（必要時(shí)檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對(duì)稱、對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。（3）耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。（4）鼻：有無畸形 、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。（5）口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標(biāo)明位置，如：齲齒3+4），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫 、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。

6、頸部：是否對(duì)稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度 、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度）。

7、胸部：（1）胸廓（對(duì)稱、畸形 、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無異常搏動(dòng)、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。（2）肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、過清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動(dòng)度。聽診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)（注意對(duì)稱部位）等。（3）心臟：視診：心尖搏動(dòng)（位置、范圍、強(qiáng)度），有無心前區(qū)隆起。觸診：心尖搏動(dòng)（性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。叩診：心臟左、右濁音界（相對(duì)濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離（表1）。聽診：心率，心律，心音（強(qiáng)度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期 、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向）和心包摩擦音。右側(cè)（cm） 肋間 左側(cè)（cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 鎖骨中線距前正中線 cm

8、血管檢查：（1）橈動(dòng)脈：脈率，節(jié)律（規(guī)則或不規(guī)則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈，左、右橈動(dòng)脈脈搏的比較，動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊張度。（2）周圍血管征：有無搏動(dòng)、槍擊音、水沖脈。

9、腹部：（1）視疹：外形（對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運(yùn)動(dòng)，臍，有無皮疹、條紋、、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動(dòng)波、上腹部搏動(dòng)。（2）觸診：腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度 、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度）。有腹水或腹部包塊時(shí)應(yīng)測(cè)量腹圍。肝臟：大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質(zhì)地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動(dòng)。膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛。脾臟：大小，硬度 ，表面，邊緣狀態(tài)，有無壓痛。巨脾以三線法表示。腎臟：大小，形狀，硬度 ，移動(dòng)度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點(diǎn)有無壓痛，有無膀胱膨脹。（3）叩診：肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。（4）聽診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。

10、肛門及直腸：有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時(shí)應(yīng)注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內(nèi)痔、壓痛，前列腺大小、硬度 ；特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動(dòng)度等）。指檢退出時(shí)應(yīng)注意指套便染的顏色 .

11、外生殖器：根據(jù)病情需要做相應(yīng)檢查。（1）男性：陰毛分布，有無發(fā)育畸形、陰莖、尿道分泌物，包皮，睪丸，附睪，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。（2）女性：必要時(shí)請(qǐng)婦科檢查。男醫(yī)師檢查必有女醫(yī)護(hù)人員陪同。

12、脊柱及四肢：（1） 脊柱：有無畸形 、壓痛、叩擊痛，活動(dòng)度。（2）四肢：有無畸形 、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)，關(guān)節(jié)（、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度受限、強(qiáng)直）。

13、神經(jīng)系統(tǒng)：（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睪反射 ，肱二頭肌反射 ，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。（2）病理反射 ：巴彬斯基（Babinski）征等。（3）腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。（4）必要時(shí)做運(yùn)動(dòng)、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。

14、?？魄闆r：記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科情況、眼科情況 、婦科情況等（參見各?？撇v書寫要點(diǎn)）。

（三）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。如系入院前所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期。

（四）摘要：將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點(diǎn)突出陽性發(fā)現(xiàn)，以提示診斷的根據(jù)。

（五）初步診斷：寫在病歷后的右半側(cè)。按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。

（六）入院診斷：入院診斷由主治醫(yī)師在病人入院后72小時(shí)內(nèi)作出。用紅墨水筆書寫在病歷后的左半側(cè)（與初步診斷同高處），標(biāo)出診斷確定日期并簽名。

（七）記錄審閱者簽名：簽名應(yīng)寫在病歷后的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上級(jí)醫(yī)師審閱、修改后簽名。

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一、患者本人應(yīng)持相關(guān)單位注明所辦具體事項(xiàng)的介紹信原件來我院辦理門診診斷證明;

二、具有確定診斷的出院患者及非首次開具診斷證明的門診患者，在手續(xù)齊全情況下醫(yī)生均可予以開具;未住過院且首次開具診斷證明的門診患者，請(qǐng)掛專家號(hào)，辦理門診診斷證明書;

三、患方持醫(yī)生開具的診斷證明書到一站式服務(wù)中心加蓋診斷證明專用章，介紹信由病案工作人員回收留存管理;

四、出院及門診診斷證明只開具疾病診斷，不開具無精神疾病或精神正常診斷，復(fù)工復(fù)學(xué)、民事/刑事鑒定等證明或鑒定意見書見司法鑒定科辦理流程;

五、患者因辦理病退、保險(xiǎn)等事項(xiàng)，持相關(guān)單位制作的固定格式文書，要求我院在其中填寫診斷并加蓋診斷公章的，按照上述關(guān)于開具診斷證明書的規(guī)定執(zhí)行，但該文書于中文，我院需將該文書復(fù)印件存檔。

攜帶當(dāng)事人的身份證、診斷證明、社?？?當(dāng)事人的醫(yī)院病歷和檢查單子，如化驗(yàn)單子、拍片診斷記錄等等資料，找接診經(jīng)辦人員，申請(qǐng)開具。

門診號(hào)，可以多開2周病假。掛急診號(hào)，多可以開3天病假。

去掛號(hào)，再跟醫(yī)生說明病情，把上次病例卡帶著，不管去哪家醫(yī)院都可以，但一般是公立醫(yī)院。