住院病歷書寫內容及要求

條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、 手術同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查（特殊治 療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、 醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。

第二條 入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過望、聞、問、 切及查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成 的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24 小時內入出院 記錄、24 小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后 24 小時內完 成；24 小時內入出院記錄應當于患者出院后 24 小時內完成，24 小時 內入院死亡記錄應當于患者死亡后 24 小時內完成。

第三條 入院記錄的要求及內容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 （三）現病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳 細情況，應當按時間順序書寫，并結合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內 容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病 后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷 有關的陽性或陰性資料等。 1．發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、

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可能的原因或誘因。 2．主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主

要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變 發(fā)展情況。

3．伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的 相互關系。

4．發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院 內、外接受檢查與的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷 和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5．發(fā)病以來一般情況：結合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、 飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需的其他疾病情況，可在現 病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一 般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、 食物或過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。 1．個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、 等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接 觸史，有無冶游史。

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2．婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有 無子女等。女性患者記錄經帶胎產史，初潮年齡、行經期天數、間隔 天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。

3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病， 有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）中醫(yī)望、聞、切診應當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌 象、脈象等。

（七）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈 搏、呼吸、血壓，一般情況皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其 器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等）， 直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。

（八）?？魄闆r應當根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r。 （九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其 結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所 作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。 （十）初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所 作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列 出可能性較大的診斷。 （十一）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 第四條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多 次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主 訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現病史中

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要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫 本次入院的現病史。

第五條 患者入院不足 24 小時出院的，可以書寫 24 小時內入出 院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時 間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、 出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第六條 患者入院不足 24 小時死亡的，可以書寫 24 小時內入院 死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡 時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原 因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第七條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程 所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、 重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī) 師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患 者及其近親屬告知的重要事項等。

中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片相關規(guī)定執(zhí)行。 病程記錄的要求及內容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫 的次病程記錄，應當在患者入院 8 小時內完成。首次病程記錄的 內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

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1．病例特點：應當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查 進行分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現和具有 鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2．擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診 斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步 診治措施進行分析。診斷依據包括中醫(yī)辨病辨證依據與西醫(yī)診斷依據， 鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。

3．診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)措施及中醫(yī)調護等。 （二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連 續(xù)性記錄。由經治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人 員書寫，但應有經治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄 時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書 寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者， 至少 2 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次 病程記錄。 日常病程記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據等。 （三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、 鑒別診斷、當前措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院 48 小時內完成。內容包 括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、理法方藥分 析、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

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主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包 括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房 的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情和理法方 藥的分析及診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專 業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不 確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及 專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī) 師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班 記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于 接班后 24 小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班 或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、 診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī) 師簽名等。

（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師 會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包 括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前 書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后 24 小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉 出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、

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診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計 劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病 情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者 姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情 況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結 束后 6 小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救 時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救 時間應當具體到分鐘。 （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種 診斷、性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完 成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患 者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是 否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 （十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科 室或者其他醫(yī)療機構協助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的 記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和 目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會

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診申請發(fā)出后 48 小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā) 出后 10 分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄 內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時 間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí) 行情況。

（十一）術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所 作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱 和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關 情況等。

（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手 術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及 應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術 方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職 務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患 者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在 病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般 情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行 麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉 醫(yī)師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及 處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、

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術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、 麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、 方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉 醫(yī)師簽名等。

（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經 過、術中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后 24 小時內完成。 特殊情況下由助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁 書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、 住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、 手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

（十六）手術核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護 士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、 手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進 行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術 醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、 器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應 當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日 期

醫(yī)院化驗檢單是指實驗室檢查，一般包括血常規(guī)檢查，生化全套檢查，如肝功能、腎功能、血脂、空腹血糖等項目。具體內容如下：

1、血常規(guī)檢查：包括血紅蛋白、血小板、白細胞等，通過血常規(guī)檢查可以查出是否有貧血，感染，病毒感染等疾病。

2、肝功能檢查：主要用于肝臟相關疾病的排查和診斷。常見疾病為急慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化、肝癌等。

3、腎功能檢查：主要用于腎臟相關疾病的排查和診斷，常見疾病為急慢性腎炎、急慢性腎衰竭、腎病綜合征、糖尿病腎病、高血壓腎病、IgA腎病等。

4、空腹血糖檢查：可用于篩查、診斷及監(jiān)測糖尿病等多種糖代謝異常相關疾病，如糖尿病、低血糖癥等。

5、血脂檢查：是對血液中所含脂質進行定量測量的一種方法，是常規(guī)體檢的必備項目，主要用于早期發(fā)現與診斷血脂異常，評估心血管疾病風險。

6、腫瘤標記物檢查：可以用于篩查肝癌肺癌結腸癌乳腺癌等癌癥的檢查，特別是甲胎蛋白是原發(fā)性肝癌腫瘤敏感標志物。

血常規(guī)檢查無需空腹，但需注意生化全套檢查需要空腹進行，建議空腹時間為8-12小時。

精神病證明怎么開證明

精神病證明辦理應當準備病人之前的病歷以及疾病控制機構開出的疾病證明，到鑒定中心備案，辦公室簽發(fā)《司法鑒定委托材料受領單》。并按鑒定中心安排時間通知當事人前來鑒定。正規(guī)司法鑒定中心不受理由個人提出的鑒定申請。精神病司法鑒定結論以《鑒證書證審查意見書》的形式作出；經鑒定人簽字并加蓋鑒定中心公章生效。不能辨認或者不能完全辨認自己行為的成年人，其利害關系人或者有關組織，可以向人民法院申請認定該成年人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人。

學生因疾病不能參加軍訓的有：

1.已明確診斷患有先天性心臟病者，如風心病，心肌炎，腦血管畸形等疾病不能參加軍訓。

2.(青少年型)冠心病患者、有急性胰腺炎病史的人不能參加軍訓。

3.學生患傳染病正在傳染期者不能參加軍訓。

4.患有、過敏性等呼吸道疾病者不能參加軍訓。

5.身體有骨折或有受損者不能參加軍訓。

6.其他異常情況如電解質紊亂(低鉀等)、女性月經期間身體不適者不能參加軍訓。

醫(yī)院對醫(yī)生開具病假單規(guī)定還是比較嚴格的，醫(yī)生必須親自診斷后，方可簽署病假證明。并且，醫(yī)生簽署的病假單，要有醫(yī)生簽字蓋章，方可生效。醫(yī)生不得開虛假的病假單、如果一經發(fā)現，將嚴肅處理。有困難可以找我們！