系統(tǒng)回顧:按身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問(wèn)可能發(fā)生的疾病,這是規(guī)范病歷不可缺少的部分,它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系?,F(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。(1)呼吸系統(tǒng):有無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。(2)循環(huán)系統(tǒng):有無(wú)心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。(3)消化系統(tǒng):有無(wú)食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、、腹瀉、、嘔血、黑便、黃疸史等。(4)泌尿生殖系統(tǒng):有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。(5)造血系統(tǒng):有無(wú)乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、反復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。(6)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝:有無(wú)畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史,有無(wú)性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。(7)神經(jīng)系統(tǒng):有無(wú)、眩暈、、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺(jué)異常史等。(8)肌肉骨骼系統(tǒng):有無(wú)肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史,有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等。
病歷復(fù)印制度是指衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局根據(jù)其所頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》施行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置專門部門或者配備專職人員,具體負(fù)責(zé)為患者提供病歷進(jìn)行查閱、復(fù)制及封存的制度。
復(fù)制病歷的具體步驟:
(1) 申請(qǐng)人提出申請(qǐng),提交有關(guān)證明材料,如患者本人及其代理人申請(qǐng),應(yīng)提供其有效身份證明及關(guān)系證明;申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件。
(2) 審核申請(qǐng)并提供復(fù)制。受理申請(qǐng)后,應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定的時(shí)限完成病歷后予以提供。醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后,由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專職人員同志負(fù)責(zé)保管門(急)診病歷保管的部門或病區(qū),將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)限內(nèi)送至指定地點(diǎn),并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。
(3) 在復(fù)印病歷的首頁(yè)及重要的病理內(nèi)容上直接加蓋確認(rèn)章,其他病歷可加蓋騎縫章。
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