病歷一般項目:姓名,性別,年齡,婚姻,民族,職業(yè),出生地,現(xiàn)住址,工作單位,身份證號,郵政編碼,電話,入院時間,記錄時間,病史敘述者(注明可靠程度)。填寫要求:(1)、年齡要寫明“歲”,嬰幼兒應寫“月”或“天”,不得寫“成”、“孩”、“老”等。(2)、職業(yè)應寫明具體工作類別,如車工、待業(yè)、教師、工會干部等,不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。(3)、地址:農村要寫到鄉(xiāng)、村,城市要寫到街道門牌號碼;工廠寫到;車間、班組,機關寫明科室。(4)、入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。(5)、病史敘述者:成年患者由本人敘述;小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等 .
1、每次就診均應填寫就診日期,急診病員應加填具體時間。
2、請求其他科會診時,應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚,并由本院高年資醫(yī)師簽名 .
3、被邀請的會診醫(yī)師(本院高年資醫(yī)師)應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。
4、門診病人需要住院檢查和時,由醫(yī)師填寫住院證。
5、門診醫(yī)師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。
6、法定傳染病應注明疫情報告情況。
病人住院的是時候,醫(yī)生都會給一張住院證明,可能對于一些人來說,住院證明沒有太多的用處,但是如果是買了醫(yī)療保險,那么病人出院之后,是可以申請報銷一部分費用的,這就是住院證明的作用。
隨著人們生活水平的提高,現(xiàn)在很多人除了基本的日常開支,開始存一部分錢,而有的人還會購買保險,如果遇到需要住院的情況,那么在住院之后,就可以申請保險理賠,這時候保險公司就會讓我們提交一份住院證明,所以說住院證明是非常重要的,在醫(yī)生開具了住院證明之后,一定要好好保管,千萬不要丟失。
醫(yī)院病假條
診斷證明
患者姓名_____,性別_____,年齡_____歲,于_____年_____月_____日,經診斷為_____(癥狀),建議手術后須在家休息_____天
簽章
XX醫(yī)院
xx醫(yī)生
年月日
完整的住院病歷內容包括:住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查(特殊)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。
病程記錄是指繼入院記錄之后,對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。